第1561题 行胆囊切除术时，最重要的解剖部位是

A.Oddi括约肌

B.Hartmann袋

C.HeiSter瓣

D.Calot三角

E.Vater壶腹

参考答案：D

解析：

Calot三角，是胆道手术极易误伤的区域，也是术中胆囊动脉和胆管的重要标志。

第1562题 下列最有价值的检查是

A.血淀粉酶

B.血培养+药敏

C.B超检查

D.腹腔穿刺

E.血常规

参考答案：C

解析：

B超检查方便易行，诊断胆囊结石阳性率高达90%，是临床用于诊断胆囊结石的首选检查。

第1563题 目前考虑的诊断是

A.肝脓肿

B.急性胆囊炎、胆囊结石

C.急性梗阻性化脓性胆管炎

D.胰头癌

E.急性坏死出血性胰腺炎

参考答案：B

解析：

反复右上腹疼痛病史，高脂餐后诱发出现腹痛，疼痛向右肩背部放射，高热无黄疸，是急性结石性胆囊炎的表现。

第1564题 急性胆囊炎致病菌主要来源于

A.淋巴管道

B.邻近脏器

C.经门静脉

D.经胃十二指肠动脉

E.肠道逆行入侵胆囊

参考答案：E

解析：

（细菌经）肠道逆行入侵胆囊。多由细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病的基础。淤胆时，胆汁理化状态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力降低。主要感染的细菌为大肠杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等。入侵和细菌可经淋巴道或血道到达胆道，也可以由肠腔经十二指肠乳头逆行进入胆道，后者在我国更为多见。

第1565题 下列肝外胆管结石的临床特点，正确的是

A.继发性肝外胆管结石是胆囊结石经胆囊管排入胆总管引起的

B.原发性肝外胆管结石形成的基本因素时胆道感染、胆道寄生虫病及胆汁停滞

C.临床表现主要取决于有无胆道梗阻和感染

D.Charcot三联征与Reynolds五联征

E.以上都是

参考答案：E

解析：

肝外胆管结石主要取决于有无梗阻和感染。如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。 

第1566题 该病人首选检查方法是

A.CT

B.MRI

C.PTC

D.ERCP

E.B超

参考答案：E

第1567题 该病最可能的病因是

A.结石

B.蛔虫

C.炎性狭窄

D.先天畸形

E.肿瘤

参考答案：A

第1568题 若病人初夏神志淡漠，嗜睡，BP 90/50mmHg，最有效的治疗措施是

A.给予有效足量抗生素

B.应用肾上腺皮质激素

C.紧急手术解除胆道梗阻并减压

D.使用多巴胺等药物维持血压

E.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

参考答案：C

解析：

该病人具有典型的胆道感染Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸，考虑为急性化脓性胆管炎。为进一步明确诊断，首选B超检查，有助于及时了解胆道梗阻的部位和病变性质以及胆内胆管扩张等情况。在我国，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄。该病人出现了休克症状，此时最有效的治疗措施是在抗休克的同时紧急手术解除胆道梗阻并减压。

第1569题 下列急性结石性胆囊炎的临床表现特点中，不正确的是

A.穿孔致弥漫性腹膜炎或穿至邻近脏器形成胆内瘘，可引起胆源性肝脓肿

B.常在进食油腻食物后发病

C.右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，向右肩背部放射

D.伴恶心、呕吐等消化道症状，严重者可有畏寒、发热、黄疸

E.Murphy症阴性

参考答案：E

解析：

急性胆囊炎的临床表现

常在进食油腻食物后发病，主要表现为右上腹剧烈绞痛，，阵发性加重，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐等消化道症状、严重者可有畏寒、发热，体检右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，常可触及肿大且有触痛的胆囊。感染加重时部分患者可出现黄疸，既可能是结石排入胆管造成梗阻，也可能是胆囊炎症波及胆管所致。如病变继续发展，可形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，也可引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。

第1570题 此病人首先考虑诊断为

A.胆囊癌

B.肝门部胆管癌

C.胆囊结石

D.胆总管结石

E.中、下段胆管癌

参考答案：E

解析：

题干中说进行性无痛性黄疸，体重减轻应该考虑到癌。库瓦济埃（Courvoisier）征：在中、下段胆管癌。压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。故答案选E。

第1571题 一般首选的检查方式为

A.PTC

B.CT

C.MRI

D.BUS

E.ERCP

参考答案：D

解析：

B超检查简便、快捷、准确、花费少，可发现：①肝内外胆管扩张；②显示胆道的梗阻部位；③梗阻的性质。超声检查是梗阻性黄疸的首选检查。

第1572题 如为胆管下端癌（下段癌）其治疗是

A.胆总管空肠Roux-Y胆道重建术

B.胆囊空肠改良式Roux-Y吻合术

C.胰头十二指肠切除术

D.胆囊空肠Roux-Y型吻合术

E.胆管局部切除

参考答案：C

解析：

对于下1／3段胆管癌，施行胰十二指肠切除术。

胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。

癌肿位置不同，临床表现也不同，手术方式也不同。例如，如果癌肿侵犯一侧肝管的话，黄疸可能不太明显。

具体术式如下：

(1)可切除肝门部胆管癌手术方法的选择：

①肝门部胆管胆总管及胆囊切除胆肠吻合适用于未侵及肝实质之肝总管癌胆管癌术中

②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于肝总管癌或汇合部胆管癌

③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于左肝管及肝总管癌

④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于右肝管及肝总管癌

⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管肝外胆管部分尾状叶切除胆肠吻合适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管

⑥姑息性切除肝方叶及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁

⑦门静脉主干汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建术后辅以腔内放疗

(2)肝门部胆管癌故息性手术：胆肠内引流术是首选的姑息手术方法原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶根据PTC显示扩张的胆管情况选择胆肠吻合部位部分病例由于病灶侵犯肝门或因肝萎缩－肥大复合征存在萎缩叶胆管吻合引流价值不大肥大叶胆管显露困难使不少无法切除的病例仅能置管引流

常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管U形管或内支撑导管T形管经胆总管或经肝引出切除的左半肝均可为了防止滑脱应将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养非手术置管引流常用的方法为PTCD也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管穿过狭窄段。

(3)中下部胆管癌切除术：中下部胆管癌比肝门部及乳头部癌少见目前多数学者为其手术方式是胰头十二指肠切除术中下部癌无法切除者可用上述姑息性方法。

第1573题 诊断怀疑

A.急性胃肠炎

B.急性胆囊炎

C.急性单纯性肠梗阻

D.急性阑尾炎

E.急性胰腺炎

参考答案：E

解析：

在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹、恶心呕吐、体重下降和发热等，吐后疼痛不缓解，故首先考虑急性胰腺炎。

第1574题 为进一步明确诊断需进行以下哪项检查

A.肝胆胰脾彩色超声检查

B.血、尿淀粉酶测定

C.心电图

D.动脉造影

E.腹部立位平片

参考答案：B

解析：

急性胰腺炎的诊断依据主要是血、尿淀粉酶测定；腹部B超：应作为常规初筛多拉检查。急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；亦可了解胆囊和胆道分钟情况；后期对脓肿及假性囊肿有的药诊断意义。但因患者服用药物引起腹胀常影响其观察。因为题干是为进一步明确诊断需进行以下哪项检查，所以，考虑选B。

第1575题 4周后腹部扪及囊性肿块，该患者最可能发生以下哪种并发症

A.肠梗阻

B.肠出血

C.肠瘘

D.腹腔脓肿

E.胰腺假性囊肿

参考答案：E

解析：

胰腺脓肿多发生在急性胰腺炎4周后。胰腺假性囊肿多在急性胰腺炎起病2周后发生，4-6周达高峰。

问题问的是在发生急性胰腺炎之后最可能发生哪种并发症，并不是现在就已经发生了。在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹、恶心呕吐、体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行检查，作出诊断。

第1576题 最有助于拟诊的检查项目是

A.尿常规

B.血淀粉酶

C.胸腹部X线检查

D.腹部B超

E.血常规

参考答案：B

解析：

首先应检查血淀粉酶，以了解是否为急性胰腺炎。

第1577题 经检查，诊断急性胰腺炎，若要证实本病例属于重症胰腺炎，最有价值的实验室检查是

A.血淀粉酶

B.白细胞计数和分类

C.腹穿液性状及淀粉酶测定

D.血红蛋白和红细胞压积测定

E.尿淀粉酶

参考答案：C

解析：

对于多数患者，依靠病史、症状、体征加上血尿淀粉酶的测定可以确诊。对少数诊断困难者，可行腹腔穿刺。腹腔液淀粉酶增高有诊断意义。通过观察腹腔液的性状可以间接判断病情程度。若为血性或混浊液体，或腹水淀粉酶含量明显高于血清淀粉酶，常提示胰腺炎较严重。

第1578题 慢性胰腺炎转为胰腺癌者占

A.3.6％～50％

B.16％～20％

C.0.6％～3.0％

D.0.6％～2.6％

E.3.6％～5％

参考答案：E

解析：

参照内科学慢性胰腺炎章节，约3.6%-5%的慢性胰腺炎发展成胰腺癌。

第1579题 最可能的诊断是

A.急性胆囊炎

B.急性阑尾炎

C.急性坏死性胰腺炎

D.胃癌伴穿孔

E.急性肾绞痛

参考答案：C

解析：

急性胰腺炎临床表现：腹痛、恶心、呕吐，如病情加重可出现麻痹性肠梗阻引起腹胀，腹膜炎体征。其中腹痛是主要的症状。腹痛剧烈，根据炎症波及胰腺部位不同，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰尾部以左上腹为主，向左上肩放射；累及全胰则呈束带状腰背部疼痛。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝一棕色斑(Grey-Tuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。

第1580题 此时最有价值的实验检查为

A.血电解质测定

B.血白细胞计数

C.尿淀粉酶测定

D.血淀粉酶测定

E.血小板计数

参考答案：D

解析：

诊断方法：①胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，4~5天内恢复正常。血清淀粉酶值高于500 U／Al（正常值40～180 U／Al，Somogyi法）即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80～300 U／Al，Somogyi法），具有诊断意义。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。②腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。