第621题 王女士发生压疮最主要的原因是

A.病原菌侵入皮肤组织

B.皮肤受潮湿摩擦刺激

C.机体营养不良

D.皮肤破损

E.局部组织受压过久

参考答案：E

解析：

王女士具有长期卧床这一危险因素，局部组织受压过久是其发生压疮最主要的原因。

第622题 患者女性，54岁，发热待查入院，护士在观察其口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶液为

A.0.1%醋酸溶液

B.0.02%氯己定溶液

C.1%～3%过氧化氢溶液

D.1%～4%碳酸氢钠溶液

E.生理盐水

参考答案：C

解析：

常用漱口溶液：

（1）0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH值为中性时适用。

（2）朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH值为中性时适用。

（3）0.02%呋喃西林溶液；清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH值为中性时适用。

（4）1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH值偏酸性时适用。

（5）1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH值偏酸性时适用。

（6）2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH值偏碱性时适用。

（7）0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH值偏碱性时适用。

第623题 患者男性，75岁，因脑中风右侧肢体瘫痪，为预防压疮，最好的护理方法是

A.让其保持左侧卧位

B.鼓励他做肢体功能锻炼

C.每2小时为他翻身按摩一次

D.请家属观察皮肤是否有破损

E.受压部位垫气圈

参考答案：C

解析：

压疮的预防

　　控制压疮发生的关键是预防，预防压疮的关键是去除病因，对危重和长期卧床等易发生压疮的病人，应经常观察受压皮肤情况，严格交接班，以有效的护理措施预防和杜绝压疮的发生。

　　因此，要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

　　避免局部组织长期受压

　　鼓励和协助长期卧床的病人经常更换体位：一般每2小时翻身一次，翻身间隔时间可根据病情和局部皮肤情况及时调整，必要时每1小时翻身一次。建立床头翻身记录卡。翻身时应尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。此题选择最佳答案。

第624题 患者李某，女，45岁。诊断为血小板减少性紫癜，检查头面部及双下肢有散在瘀血点，轻触牙龈可见出血，该患者在口腔护理时应特别注意

A.夹紧棉球防止遗留在口腔

B.蘸水不可过湿以防呛咳

C.先取下假牙避免操作中脱落

D.擦拭时勿触及咽部以免恶心

E.动作要轻勿损黏膜

参考答案：E

解析：

患者有出血倾向，因此特别注意擦拭时动作要轻柔避免损伤黏膜。

第625题 卧床患者产生压疮最主要的压力因素是

A.垂直压力

B.摩擦力

C.剪切力

D.拖拽力

E.牵引力

参考答案：A

解析：

压力因素包括压力、剪切力（如半卧位时身体下滑）、摩擦力，其中垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者，如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。

第626题 下列易导致压疮发生的护理措施是

A.保持皮肤干燥、清洁

B.患者身下垫橡皮单保持清洁

C.给高蛋白、高维生素食物

D.床铺须清洁、平整、无渣屑

E.石膏、绷带衬垫应平整、松软，松紧度适宜

参考答案：B

解析：

患者身下垫橡皮单透气性差，易导致压疮的发生。

第627题

患者男性，78岁、卧以头高足低位，此时导致压疮发生的力学因素主要是

A.垂直压力

B.摩擦力

C.剪切力

D.阻力

E.水平压力

参考答案：C

解析：

患者处于头高足低位时，可使身体下滑，产生剪切力，产生皮肤血液循环障碍，易致压疮的发生。

导致压疮发生的局部因素：有压力、摩擦力、剪切力和潮湿。半坐卧位导致剪切力的产生。剪切力是引起压疮另一原因。剪切力是施加于相邻物体表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。它作用于人体皮肤深层，剪切力对组织的损害作用在缺血性损伤学说中最为明显，可引起组织相对移位，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，同时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引发深部坏死。

第628题

擦洗顺序正确的是

A.会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足

B.脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足

C.脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足，会阴部

D.脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足

E.脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足

参考答案：C

解析：

擦洗顺序：①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额、面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌直至颈部。②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服（先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢），在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位；协助病人穿上清洁衣服（先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢）。④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。⑤擦洗会阴部。

第629题

以下注意事项正确的是

A.严格消毒隔离原则

B.操作过程中，两腿并拢

C.水盆远离身体，防止污水溅到身上

D.如患者出现寒战、面色苍白等变化，立即停止擦洗

E.严禁擦洗腹股沟

参考答案：D

解析：

床上擦浴注意事项

　　（1）操作过程中，护士应遵循节力原则，两脚稍分开，降低身体重心，端水盆时，水盆尽量靠近身体，以减少体力消耗。故B、C选项错误。

　　（2）掌握擦洗的步骤，及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处应擦洗干净。故E选项错误。

　　（3）动作轻柔、敏捷，防止受凉，并注意遮挡，以保护病人自尊。

　　（4）注意观察病情变化及全身皮肤情况，如病人出现寒战、面色苍白等变化，应立即停止擦洗，给予适当处理。故D选项正确。

第630题 压疮发生的原因除外

A.体重过轻，皮下脂肪少

B.使用石膏绷带，组织血液循环障碍

C.床单皱褶，皮肤经常受摩擦刺激

D.昏迷及恶病质等病人

E.长期发热，全身营养不良

参考答案：A

解析：

压疮发生的原因

1.力学因素

（1）压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者，如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。

（2）摩擦力：病人在床上活动或搬运病人时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后，再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时，更易发生压疮。

（3）剪切力：剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的、由摩擦力和压力相加而成。剪切力与体位的关系极为密切，如病人平卧时抬高床头可使身体下滑，产生剪切力，使皮肤血液循环障碍，发生压疮。

2、理化因素刺激：皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床单皱褶、床上碎屑等，损害皮肤。

3、全身营养不良或水肿：营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。常见于长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等病人。

4、受限制的病人：使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当，均可致局部组织血液循环障碍，导致组织缺血坏死。

第631题 该压疮处于

A.炎性浸润期

B.浅度溃疡期

C.深度溃疡期

D.坏死期

E.淤血红润期

参考答案：A

解析：

根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：

　　1.淤血红润期：为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

　　2.炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

　　3.溃疡期：静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

第632题 此期的正确护理措施是

A.生理盐水冲洗受损皮肤

B.剪破表皮，引流

C.清除坏死组织

D.外敷抗生素

E.无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收

参考答案：E

解析：

炎性浸润期护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。因此，选项E是正确的。

第633题 发生压疮的病人如病情许可，应给予的膳食是

A.低盐、高维生素

B.高脂肪、高维生素

C.高蛋白、高维生素

D.低盐、高脂肪

E.高蛋白质、高脂肪

参考答案：C

解析：

营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。

压疮病人的膳食应以高热量、高维生素、高蛋白为主。因此答案为选项C。

第634题 长期取俯卧位的卧床患者，最易发生压疮的部位是

A.内外踝

B.大转子

C.髂前上棘

D.肩胛部

E.前额

参考答案：C

解析：

俯卧位的卧床患者，最易发生压疮的部位有面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。

第635题 描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确

A.皮下硬结

B.有大、小水疱

C.水疱表皮剥脱，露出湿润的创面

D.创面上有脓性分泌物

E.皮肤呈紫色

参考答案：D

解析：

1.淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

3.溃疡期静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

第636题

患者，男性，48岁，截瘫，骶尾部压疮。查体：创面2cm×1.5cm，组织发黑、恶臭，脓性分泌物多，去除表面坏死组织，可见暗红色肌肉。处理该创面和正确方法是

A.用50%乙醇按摩创面及周围皮肤

B.清水冲洗创面，无菌纱布敷盖

C.暴露创面，紫外线每天照射30分钟

D.剪去坏死组织，双氧水冲洗，纱条引流

E.保护创面，涂厚层润滑油剂

参考答案：D

解析：

该患者溃疡深及肌层，属临床IV期。应在加强全身营养的基础上，积极处理创面：彻底剪除坏死组织，双氧水冲洗创口，纱条引流分泌物。

第637题 吴先生尾骶部皮肤表现为哪一期压疮

A.淤血浸润期

B.炎性浸润期

C.浅层溃疡期

D.深层溃疡期

E.淤血红润期

参考答案：B

解析：

炎性浸润期

红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

第638题 给予的护理措施哪项不妥

A.保持衣裤及床铺干燥

B.尿湿后用温水擦净皮肤

C.每天按摩骶尾部

D.床上铺气垫圈

E.每2h翻身1次

参考答案：C

解析：

炎性浸润期压疮发生部位禁忌按摩。因为此时软组织已经受到损伤，实施按摩可能会造成深部组织的损伤。

第639题 为预防病人发生其他并发症，应着重指导家属学会的护理技术是

A.皮下注射

B.测量血压

C.被动活动

D.更换敷料

E.鼻饲灌食

参考答案：C

解析：

发生压疮病人由于长期卧床，活动减少，会发生呼吸道、泌尿系等系统的并发症，因此要鼓励家属协助病人进行被动活动，护士应教给家属被动活动的方法。

第640题 下列关于压疮各期表现的描述，错误的是

A.炎性浸润期受压部位紫红

B.炎性浸润期表皮有水疱形成

C.浅度溃疡期有感染发生

D.坏死溃疡期可深达骨面

E.淤血红润期皮肤红肿、破损

参考答案：E

解析：

淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。