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临床助理医师 消化系统题库(719题)
A.高位急性阑尾炎
B.急性胰腺炎
C.溃疡病穿孔
D.急性化脓性胆囊炎
E.胆道蛔虫症
参考答案：D
解析：
淀粉酶增高不明显，因此不支持B。
急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
急性胰腺炎：腹痛，为最早出现的症状，往往在暴饮暴食，或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。
恶心、呕吐，为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重（或为出血坏死性胰腺炎），很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。
黄疸，急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。黄疸的出现多由于：同时存在胆管结石嵌顿；胆总管开口水肿、痉挛；肿大的胰头压迫胆总管下端；或因病情重笃，因腹腔严重感染而造成肝功能损害。
脱水，急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹，呕吐所致，这是轻型的原因。而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱，主要原因是因后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似无形丢失。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。
第382题 急性胆囊炎致病菌主要来源于
A.肠道逆行入侵胆囊
B.淋巴管道
C.邻近脏器
D.经门静脉
E.经胃十二指肠动脉
参考答案：A
解析：
（细菌经）肠道逆行入侵胆囊。多由细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病的基础。淤胆时，胆汁理化状态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力降低。主要感染的细菌为大肠杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等。入侵和细菌可经淋巴道或血道到达胆道，也可以由肠腔经十二指肠乳头逆行进入胆道，后者在我国更为多见。
第383题 女，31岁。腹痛、寒战、高热、黄疸反复发作3年。1天来上腹部持续性疼痛，伴阵发性绞痛，恶心，无呕吐。查体T38.6℃，巩膜黄染，右上腹压痛（+），无反跳痛，胆囊大，Murphy征（+）。最佳处理措施是
A.胆总管奥狄括约肌切开术
B.胆囊造瘘术
C.单纯胆囊切除术
D.胆囊切除+胆总管探査T管引流术
E.胆囊切除+胆总管十二指肠吻合术
参考答案：D
解析：
从临床上看，一般慢性胆囊炎急性发作，手术时可以切除胆囊，同时行胆总管探查并放置引流。
第384题 梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张。胆总管直径2cm，进一步明确梗阻部位的检查是
A.放射性核素胰腺扫描
B.低张十二指肠造影
C.PTC
D.ERCP
E.MRI
参考答案：C
解析：
有胆管明显扩张，超过1.2cm的，用PTC。
其他的都适用ERCP，金标准。
PTC更适用于有胆管扩张者。
第385题 梗阻性黄疸时，BUS显示胆总管和肝内胆管均不扩张。为明确诊断应选择哪项检查
A.放射性核素胰腺扫描
B.PTC
C.低张十二指肠造影
D.ERCP
E.CT
参考答案：D
解析：
有胆管明显扩张，超过1.2cm的，用PTC。
其他的都适用ERCP，金标准。
PTC更适用于有胆管扩张者。
第386题 男性，15岁。突发心窝部阵发性钻顶样疼痛6小时，疼痛时大汗淋漓，辗转不安，痛止时又平息如常，体检：剑突偏右方有深在压痛，无腹肌紧张及反跳痛，为明确诊断应采取简单安全的方法是
A.BUS
B.右E腹X线平片
C.测定血清淀粉酶
D.十二指肠引流液检查
E.ERCP
参考答案：A
解析：
胆道蛔虫病诊断要点：
1.突然发作上腹部剧烈绞痛，持续数分钟至十几分钟，痛时翻滚哭叫，坐立不安，冷汗淋漓。可伴发热，恶心呕吐或吐虫，黄疸。
2.疼痛时常取屈曲位，双手按腹。剑突下或右侧有压痛，但无肌紧张和反跳痛。
3.B超（BUS）可显示胆道内蛔虫影像。
第387题 男性50岁，3年前曾行胆总管切开取石术，现持续黄疸1个月，肝大肋下3㎝。血清胆红素为70μmol／L，BUS显示胆总管直径2㎝。下述何种检查方法是最优
A.口服法胆囊造影术
B.静脉法胆道造影术
C.低张性十二指肠造影
D.CT
E.PTC
参考答案：E
解析：
梗阻性黄疸为主要表现，有乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈淡黄色或灰白色
本题涉及的知识点就是掌握PTC的适应症，这样才能在题目中进行鉴别分析：
经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
〔适应症〕
1．黄疸的鉴别诊断、胆管结石、肿瘤、损伤引起的胆管狭窄或梗阻、节段性硬化性胆管炎、先天性胆管系统畸形；
2．胆红素过高，不适于口服或静脉胆管造影者；
3．ERCP检查不成功者；
4．外科手术前胆管减压。
〔禁忌症〕
1．年龄较大，全身情况衰弱，不能耐受手术者；
2．凝血机制障碍有出血倾向者；
3．碘过敏者；
4．急性梗阻性化脓性胆管炎。
第388题 男性，10岁，突发剑突下阵发性剧烈绞痛3小时，发作时辗转不安，呻吟痛苦，伴恶心呕吐，发作过后如常人。检查无发热无黄疸，腹平软无明显压痛，白细胞计数正常，应诊断为何病
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.肠套叠
D.胆道蛔虫症
E.胃溃疡穿孔
参考答案：D
解析：
这个题目使用排出法做，（胆道蛔虫可以没有黄疸）。
患者是绞痛，一般提示空腔器官病变，而急性胃炎一般是隐痛，故排除，而胃溃疡穿孔，患者不会发作后好转，而是进行性加重，故排除，突发剑突下痛，提示病变在上腹部，病变部位提示胃小肠，而胆囊炎腹痛在右上腹，而且急性胆囊炎的白细胞多可以增高，与题干不符合，肠套叠腹痛多在下腹部，因此排除。
A.抗休克，抗感染治疗
B.胆囊切除，腹腔引流术
C.胆囊造口术
D.抗休克，胆总管减压引流
E.溃疡病穿孔缝合
参考答案：D
解析：
选择题要综合考虑，题干中胰腺炎的信息少。患者的临床表现考虑为急性胆道感染（急性梗阻性化脓性胆管炎），治疗原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。
第390题 男性，43岁。突然右上腹绞痛，并出现寒战高热，于16小时后出现明显黄疸。检查：意识尚清楚，巩膜及周身黄染，BP130／70mmHg，体温38.5℃，右上腹轻度压痛，此病的表现为
A.Courvoisier征
B.Murphy征
C.Charcot征
D.Grey-Turner征
E.Reynolds征
参考答案：C
解析：
以下内容请参考：
库瓦济埃(Courvoisier)征:在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。
胆囊病变所表现出来的一种症状，医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让病人缓慢深吸气，如在吸气过徎中因疼痛而突然停止，则为MURPHY征阳性。
Grey-Turner征中，急性胰腺炎时，青紫的皮肤在左侧腰背部。
Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸，即急性化脓性胆管炎的典型症状。reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上，同时又出现休克和精神症。
雷诺氏综合征以往称为雷诺氏病和雷诺氏现象，是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端(主要是手指)对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点，常为情绪激动或受寒冷所诱发。
第391题 下列关于AOSC正确的是
A.急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性不完全梗阻和不完全化脓性感染的结果
B.急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管慢性完全梗阻和化脓性感染的结果
C.梗阻的最常见原因是胆管、壶腹部肿瘤，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄
D.致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单饱菌）和革兰阳性菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见
E.急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性不完全梗阻和化脓性感染的结果
参考答案：D
解析：
急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或FTC术后亦可引起。致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见。
第392题 此病人应诊断为
A.急性胆源性胰腺炎
B.肝脓肿
C.急性化脓性胆囊炎
D.十二指肠溃疡急性穿孔
E.急性梗阻性化脓性胆管炎
参考答案：E
解析：
1腹痛、恶寒发热、黄疸是“夏科氏”三联征，提示急性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎一般起病急骤，突发剑突下或右上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。随病程进展会出现休克和精神神经症状
胆道没有石头，又没有扩张，不好诊断胆管炎。
2治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml一次服用或10ml日3次；胃肠减压也常应用；大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素，氯霉素，先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。
3急性重型胆管炎，也就是急性梗阻性化脓性胆管炎，治疗上就是切开引流。
第393题 本例的治疗原则是
A.大量使用抗生素
B.胃肠减压，维持水电解质平衡
C.解痉挛，镇痛
D.服用大量中药利胆
E.胆道减压引流，解除梗阻
参考答案：E
解析：
急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病。该病的治疗原则是：及时手术解除梗阻、引流胆管。故选择胆总管切开引流减压T管引流。其他术式那是第二步根据具体情况而定。
第394题 急诊剖腹探查术。术中见胆总管直径为1.8㎝，穿刺有脓性胆汁。P130次／分，BP50／30mmHg，此时应采用术式
A.胆囊切除并胆总管切开引流减压
B.胆囊切除术
C.胆囊空肠改良式Roux-Y吻合
D.胆总管空肠Roux-Y吻合
E.胆总管切开引流减压T管引流
参考答案：E
解析：
治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml一次服用或10ml日3次；胃肠减压也常应用；大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素，氯霉素，先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变
第395题 急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的原因是
A.胆总管结石
B.胆总管末端狭窄
C.胆道出血继发感染
D.胆总管癌
E.先天性胆总管扩张症
参考答案：A
解析：
急性梗阻性化脓性胆管炎病因最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
第396题 急性梗阻性化脓性胆管炎，最关键的治疗是
A.输液、输血维持有效血容量
B.纠正代谢性酸中毒
C.静脉输入大量抗生素
D.胆道减压引流解除梗阻
E.急诊行胆囊切除术
参考答案：D
解析：
急性梗阻性化脓性胆管炎，最关键的治疗是：胆道减压引流解除梗阻。取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。应边抗休克边手术。急性梗阻性化脓性胆管炎系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。感染的菌种主要是革兰氏阴性杆菌，其中大肠杆菌最多见。起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体温升高，脉率增快可超过120次/分，脉搏微弱，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。如胆囊未切除者，常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肮脏，白细胞计数明显升高和右移，可达2～4万/mm3，并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。
第397题 对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者，应选择哪种检查法较合适
A.口服胆囊造影
B.静脉胆道造影
C.ERCP
D.PTC
E.气钡对比十二指肠造影
参考答案：D
解析：
梗阻性黄疸深，这句话提示首先是梗阻了，梗阻的情况下压力会升高，胆管会有扩张；
另外PTC主要就是用于梗阻性黄疸，可以了解梗阻部位和范围，如果是结石引起的梗阻，还有利于了解结石数量和部位。
有胆管明显扩张，超过1.2cm的，用PTC。其他的都适用ERCP。金标准。
第398题 下列关于AOSC的治疗正确的是
A.原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展
B.手术治疗首要目的在于解除病因，如果手术复杂也没有关系
C.手术治疗给予采用胆总管切开减压即可
D.胆囊病变多为继发，一般急诊切除
E.单纯胆囊造口术常达到有效的胆道引流
参考答案：A
解析：
AOSC的手术治疗 首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。采用胆总管切开减压、T管引流。注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，可留待二期手术。单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。胆管减压引流亦可采用PTCD和经内镜鼻胆管引流术（ENBD)，病情无改善，及时改行开腹手术
第399题 胆道蛔虫症治疗不恰当的是
A.胆囊切除术
B.针刺足三里
C.解痉利胆驱虫
D.胆总管探查取虫引流
E.手术后驱虫治疗
参考答案：A
解析：
胆道蛔虫一般在胆道，不在胆囊，不需要切除胆囊，故选A。胆道蛔虫症手术治疗方法是胆道取虫和胆道引流，术后还要驱虫治疗。
第400题
急性胰腺炎在我国最常见的病因是
A.胆道梗阻，胆汁逆流
B.饮食因素
C.精神因素
D.感染
E.创伤
参考答案：A
解析：
暴饮暴食是外国引起胰腺炎的最常见因素；而本题给出的是我国发生此病的最常见因素，则是选项A！教材中有描述。