第201题 男性，60岁。近日出现上腹不适，疼痛，进食后加重，消瘦、贫血，应高度警惕的是

A.消化性溃疡

B.慢性胃炎

C.胃癌

D.肝癌

E.胰腺炎

参考答案：C

解析：

提示患者器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；有报警症状和体征者，必须进行彻底检查知道找到病因。因此题干中患者出现上述症状，需要考虑胃癌，选C。 

第202题 早期胃癌指

A.局限于胃窦部

B.局限于粘膜或粘膜下层

C.直径在2㎝以内

D.尚无淋巴转移

E.尚未侵及浆膜层

参考答案：B

解析：

早期胃癌定义为癌肿的浸润局限于粘膜或粘膜下层，不论其有无淋巴结转移。 

第203题 胃癌最常发生的转移途径为

A.直接蔓延

B.血行转移

C.种植转移

D.淋巴转移

E.沿肠管转移

参考答案：D

解析：

1、直接蔓延：瘤肿向胃壁四周或深部浸润，可直接浸入腹壁，邻近器官或组织（肝、胰、大网膜、横结肠等）。癌细胞也可沿粘膜下层蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指肠。 
2、淋巴道转移：是最主要的转移方式，早期胃癌淋巴转移率可达10%，首先转移到局部淋巴结，最常见者为幽门下胃小弯的局部淋巴结。进展期胃癌淋巴结转移率可达70%左右，癌细胞侵入淋巴管后，形成栓子，随淋巴液转移全身淋巴结。
3、血道转移：多发生晚期，癌细胞通过血行播散到肝、肺、骨、脑等处。亦可经脐静脉转移到脐周围皮肤。
4、腹腔种植：肿瘤侵及胃浆膜后，癌细胞脱落种植于腹腔和盆腔引起广泛性腹膜，肠系统膜的转移。可出现腹水，作肛门指检时，于Douglas窝处可触及转移结节。 

第204题 男性，46岁。上腹部胀痛不适伴呕吐宿食半月余，体检于上腹部可扪及一个3.5cm×3cm之肿块，质地偏硬，活动度小，其最可能的诊断为

A.胰头癌

B.十二指肠溃疡伴幽门梗阻

C.胃窦部癌

D.胃溃疡

E.萎缩性胃炎

参考答案：C

解析：

上腹部胀痛不适伴呕吐宿食半月余，体检于上腹部可扪及一个3.5cm×3cm之肿块，质地偏硬，活动度小；B也有可能，只是题中描述“3.5cm×3cm之肿块，质地偏硬，活动度小”，这样的信息比较明显的是按肿瘤的一些特性进行的描述，从做题的角度出发，考虑为C。 

第205题

30岁，男性腹腔积液病人，腹壁稍紧张，轻压痛，肝脾未触及，无颈静脉怒张，心界不大，心率90次／分，律齐，无杂音，血压15／9kPa，呼吸音正常，Hb为100g／L，白细胞9.8×10⁹／L，中性70％，GPT 50U。血总蛋白52g／L，清／球蛋白23／30，腹腔积液常规：浅黄色比重1.018，Rivalta（+），细胞数为560×10⁶／L，淋巴细胞74％。诊断最大可能是

A.肝硬化并肝癌

B.肝硬化并结核性腹膜炎

C.肝硬化并自发性腹膜炎

D.原发性肝脏腹膜转移

E.腹膜恶性肿瘤

参考答案：B

解析：

这样的题目主要是根据腹水常规的指标来判断，此题比重升高，李凡他实验阳性，细胞数增多，提示为渗出性；以淋巴细胞为主，浅黄色，提示为结核性。
以下内容为腹水常规常见原因的鉴别诊断。
1、结核性腹膜炎腹水：为草黄色渗出液（注：此处曾出过题），静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5×10⁶／L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹腔蛋白积液蛋白含量减少，腹水性质可接近漏出液，检测血清-腹腔积液蛋白梯度（SAAG）有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L，pH＜7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。
2、肝硬化腹水并自发性腹膜炎：肝硬化腹水一般为漏出液；SAAG＞11G/L；如并发自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主，但SAAG仍大于11g/L；常表现为短期内腹腔积液迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，少数病人伴血压下降，肝功能恶化或门体分流性脑病加重。
3、癌性腹水：为渗出液，可为血性，增长迅速，腹水中可找到肿瘤细胞。
4、乳糜样腹水：乳糜样腹水原因可能为门静脉压力高，导致肝脏淋巴流量增加，淋巴管内压力增高，使腹腔淋巴管扩张和破裂，或淋巴管通透性异常，淋巴液外渗而形成。 

第206题 肝硬化及其并发症的腹水描述不正确的是

A.肝硬化无并发症腹水呈现漏出液表现

B.自发性腹膜炎多为漏出液

C.肝硬化无并发症腹水白细胞数＜100×106/L

D.自发性腹膜炎白细胞数＞500×106/L

E.自发性腹膜炎腹水以中性粒细胞为主

参考答案：B

解析：

自发性腹膜炎腹水多为漏-渗之间或渗出液改变。

第207题 肝硬化失代偿期突出的临床表现是

A.食管、胃底静脉曲张

B.全血细胞减少

C.腹腔内出现漏出液

D.皮肤色泽变黑

E.消瘦贫血营养不良

参考答案：C

解析：

肝硬化失代偿期往往会出现腹水，俗称肝腹水。肝腹水是肝硬化失代偿期最为显著的临床表现，一般来说肝腹水量越大，反复次数越多，预后越不好。肝硬化失代偿期门静脉高压表现为食道静脉曲张、脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致大出血。其来势凶猛，出血量急而多，常涌吐而出。

第208题 肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括

A.齿龈出血

B.脾大

C.黄疸

D.水肿

E.肝掌

参考答案：B

解析：

肝功能减退临床表现：
①全身情况较差，有肝病面容、消瘦乏力、皮肤干枯、面色黝黑等；
②消化道症状明显，有腹胀、恶心、呕吐，进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻，可伴有黄疸；
③有出血倾向和贫血。出血倾向的原因可能与毛细血管脆性增加、维生素K缺乏、凝血因子合成障碍、血小板质和量异常（脾功能亢进）等因素有关。
④内分泌紊乱，因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致，男性有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育症，女性有月经失调、闭经、不孕等，可出现蜘蛛痣和肝掌；
⑤继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，导致水钠潴留、尿量减少、腹水加重和浮肿；
⑥电解质和酸碱平衡紊乱：常见低钠血症，低钾低氯血症及代谢性碱中毒。 

第209题 反映肝纤维化的血清学指标是

A.胆固醇

B.乳酸脱氢酶（LDH）

C.γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）

D.透明质酸（HA）

E.胆汁酸

参考答案：D

解析：

透明质酸(HA)为细胞外基质主要成分之一，是由蛋白质与糖胺多糖共价结合形成的一类糖蛋白。肝硬变时，尤其晚期肝硬变肝内可有大量糖胺多糖合成并沉淀，HA在判定肝纤维化或肝硬变病变活动中较为敏感。

第210题 肝硬化腹腔积液患者，近1周发热，腹胀，稍有呼吸困难，腹腔积液较前增长，心率96次／分，最大可能诊断是

A.脾周围炎

B.肝功明显活动

C.自发性腹膜炎

D.并心力衰竭

E.肝癌破裂

参考答案：C

解析：

诊断心力衰竭不能单单凭心率。而是需要根据其典型临床表现才能诊断。题干显示患者有发热，腹水增加，提示有感染，因此最大可能是自发性腹膜炎，而且稍有呼吸困难主要是由于腹水增多，引起肺扩张受限造成的。 

第211题 对肝硬化有确诊价值的是

A.肝肿大质地偏硬

B.脾肿大

C.丙种球蛋白升高

D.肝穿刺活检有假小叶形成

E.食管吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损

参考答案：D

解析：

病理是确诊肝硬化的金标准，在病理肝硬化的表现就是假小叶的形成。 

第212题 对肝硬化诊断最有价值的是

A.脾肿大

B.B超肝内回声粗糙不匀

C.肝掌，蜘蛛痣

D.肝功能试验异常

E.钡透食管下端有蚯蚓状充盈缺损

参考答案：E

解析：

肝硬化失代偿期时，门静脉压增高，钡透食管下端有蚯蚓状充盈缺损为食管及胃底静脉曲张的征象。而食管及胃底静脉曲张是诊断门静脉高压最可靠的指标。B超示：肝内回声粗糙不均，只能提示肝脏有病变，并不能直接完全提示肝硬化的诊断。 

第213题 第一次单纯放腹腔积液，一般不超过多少合适

A.3000ml

B.1500～2000ml

C.2500～3500ml

D.6000～8000ml

E.＜500ml

参考答案：A

解析：

放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000ml(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。 

第214题 放腹腔积液加输注清蛋白疗法，每次放多少腹腔积液合适

A.＜500ml

B.1500～2000ml

C.2500～3500ml

D.4000～6000ml

E.6000～8000ml

参考答案：D

解析：

教材中描述到：大量排放腹水加输注白蛋白，在1～2小时内放腹水4～6L，同时输注白蛋白8～10g/L腹水，继续使用适量利尿剂。 

第215题

肝硬化腹腔积液患者，大量利尿后，嗜睡。多语，呼吸14次／分，有时四肢抽搐，血pH7.5，CO₂CP34mmol／L，HCO₃^-32mmol／L，BE+5.5，尿pH5.0，PaCO₂7kPa，血K⁺3.0mmol/L，Na⁺145mmol/L，诊断为

A.肝硬化

B.肝硬化并肝肾综合征

C.肝硬化并低钾低氯性代谢性碱中毒

D.肝性脑病并呼吸性碱中毒

E.肝硬化并酸中毒

参考答案：C

解析：

血pH7.5，CO₂CP34mmol／L，HCO₃^-32mmol／L，BE⁺5.5，尿pH5.0，PaCO₂7kPa，血K⁺3.0mmol/L，Na⁺145mmol/L；血pH7.5，碱中毒；CO₂CP34mmol／L，HCO₃^-32mmol／L，BE⁺5.5是代谢性因素，考虑代谢性碱中毒。血K⁺3.0mmol/L，低钾。 

第216题 鉴别肝内胆汁淤滞性黄疸与肝外梗阻性黄疸最确切的方法是

A.尿三胆测定及总胆红素测定

B.十二指肠镜逆行胆管造影

C.碱性磷酸酶测定

D.氨基比林试验

E.谷丙转氨酶测定

参考答案：B

解析：

十二指肠镜逆行胆管造影可以直接看到肝外胆管有无阻塞，而ACE2个疾病都可以有相同变化；
氨基比林呼吸试验：在口服¹⁴C标记的氨基比林之后，氨基比林在肝脏代谢，两小时后检测呼吸中的¹⁴CO₂。急性肝炎和肝硬化的病人其排泄减少。可以作为酒精性肝炎和肝硬化病人能否经受外科手术的预测指标。[14C]氨基比林的酶代谢通路对维生素B₁₂和叶酸、氨基酸缺乏、全身感染、甲状腺功能异常是敏感的。这一试验的局限性是其对由于胆汁郁积或肝外阻塞所致的肝功异常缺乏敏感性。尿胆原和胆红素可以做鉴别，但题干问的是最确切的方法。十二指肠镜逆行胆管造影可以直接看到肝外胆管有无阻塞。 

第217题 男性，45岁。2 个月前出现食欲缺乏，乏力，右上腹胀痛。查体：巩膜黄染，肝肋下5cm，表面凸凹不平，脾肋下3cm。下列诊断可能性不大的是

A.乙肝后肝硬化

B.原发性肝癌

C.酒精性肝硬化

D.淤血性肝硬化

E.原发性胆汁性肝硬化

参考答案：A

解析：

肝炎后肝硬化肝脏缩小，表面凸凹不平，其他选项肝脏常增大。 

第218题 下列表现中，符合肝脏解毒功能下降的是

A.黄疸

B.食管静脉曲张

C.氨中毒

D.凝血因子减少

E.男性乳腺发育

参考答案：C

解析：

肝硬化失代偿期血氨可升高；肝脏解毒主要有四种方式：
（1）化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。氨是一种有毒的代谢产物，它的解毒主要是通过在肝内合成尿素，随尿排出体外。有毒物质与葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等结合可变成无毒物质。
（2）分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出。
（3）蓄积作用：某些生物碱如土的宁、吗啡等可蓄积于肝脏，然后肝脏逐渐小量释放这些物质，以减少中毒过程。
（4）吞噬作用：如果肝脏受损时，人体就易中毒或感染，肝细胞中含有大量的枯否氏细胞，有很强的吞噬能力，起到了吞噬病菌保护肝脏的作用。

第219题 以下哪项是肝硬化的病因

A.病毒感染

B.酒精中毒

C.胆汁淤积

D.循环障碍

E.以上都正确

参考答案：E

解析：

肝硬化的常见病因：病毒感染、酒精中毒、胆汁淤积、免疫紊乱、毒物或药物、循环障碍、隐源性。

第220题 该患者最可能的并发症是

A.电解质紊乱

B.肠梗阻

C.自发性腹膜炎

D.代谢性酸中毒

E.肝肾综合征

参考答案：C

解析：

患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为乙肝肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎可能性大。所以患者最可能的并发症是自发性腹膜炎。