第241题 男性，48岁。肝硬化病史5年，半年来腹胀加重，伴有双下肢水肿。下面治疗措施不当的是

A.卧床休息

B.低蛋白饮食

C.低盐限水

D.定期补充白蛋白

E.快速、大量利尿以加快腹水消退

参考答案：E

解析：

肝硬化患者利尿剂治疗，利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。

第242题 女性40岁，9个月来持续黄疸，伴皮肤瘙痒。查体：巩膜皮肤明显黄染。肝肋下3㎝，质硬，光滑，脾大肋下6㎝，血清抗线粒体阳性，血胆红素134mmol／L，1分钟胆红素88mmol／L，5-核苷酸酶升高，gPT30U，γ-GT200U，最可能诊断为

A.慢性活动性肝炎

B.原发性肝癌

C.原发性胆汁性肝硬化

D.肝炎后肝硬化

E.继发性胆汁性肝硬化

参考答案：C

解析：

本题中没有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗线粒体阳性，应该要想到原发性胆汁性肝硬化可能。原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病，为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞，最终形成肝硬化及肝功能衰竭。临床表现为疲乏无力，全身瘙痒、黄疸、色素沉着和（或）黄色瘤。也可以腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血为首发表现。原发性胆汁性肝硬化多发生于中年以上妇女，女性发病约占80－90％。
原发性胆汁性肝硬化的诊断依据：
1.多见于中年女性；
2.明显的皮肤瘙痒、黄疸、黄色瘤、肝脾肿大；
3.血清ALP、r－GT等升高；
4.血清结合胆红素胆汁酸增高；
5.血清线粒体抗体阳性、IgM增高、抗核抗体、抗DNA抗体、类风湿因子、抗甲状腺抗体等阳性；
6.肝脏活组织病理学检查可确诊。
综上所述，本题选C。
继发性胆汁性肝硬化多由肝外胆管长期梗阻所致，故又称肝外梗阻性胆汁性肝硬化。引起肝外胆管长期梗阻的各种疾病最后均可导致胆汁性肝硬化。肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性肝外胆道闭塞或缺如、胆总管结石、胆囊切除术后胆管狭窄、胰头癌、壶腹癌以及胰腺囊肿等。 

第243题 对判断肝硬化患者预后意义不大的指标是

A.腹腔积液

B.清蛋白

C.血清电解质

D.凝血酶原时间

E.肝性脑病

参考答案：C

解析：

肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。本病早期可无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。肝硬化往往因并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。故对判断肝硬化患者预后有意义的是，腹水的检查、凝血酶原时间、肝性脑病等。 

第244题 肝硬化患者血清免疫学检查，发现免疫球蛋白的IgM显著增加，血清抗线粒体抗体强阳性（1:128），最可能的诊断是

A.肝炎后肝硬化

B.原发性胆汁性肝硬化

C.酒精性肝硬化

D.血吸虫性肝硬化

E.血色病所致肝硬化

参考答案：B

解析：

原发性胆汁性肝硬化辅助检查：血脂、血清胆酸，结合胆红素，AKP及GGT等微胆管酶明显升高，转氨酶正常或轻、中度增高。血中抗线粒体抗体阳性，IgM升高，凝血酶原时间延长。尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少。 

第245题 肝硬化失代偿期肝功能减退的临床表现不正确的是

A.不规则发热、体重减轻

B.恶心、呕吐、食欲缺乏

C.鼻粘膜及牙龈出血

D.黄疸

E.雌激素减低

参考答案：E

解析：

由于肝脏灭活雌激素功能减退，雌激素水平应该是升高的。 

第246题 肝硬化腹腔积液治疗，一般不主张采用

A.高蛋白饮食

B.低盐饮食

C.卧床休息

D.强烈利尿

E.腹腔积液浓缩回输

参考答案：D

解析：

A.高蛋白饮食肝硬化患者以高热量高蛋白食物为主，而肝性脑病以限制蛋白为主，这是内科学教材原话
B.低盐饮食减少钠水的潴留，减少腹水
C.卧床休息有助于减少腹水
D.强烈利尿会引起电解质紊乱，低钾，有效血量不足，引起诱发肝性脑病，肝肾综合症
E.腹腔积液浓缩回输有助于减少腹水。 

第247题 男性，65岁。20年前诊断为右心衰竭，15年前诊断为肝硬化。下列不可能出现的是

A.肝脏增大

B.肝脏缩小

C.AFP增高

D.下腔静脉增宽

E.肝静脉增宽

参考答案：C

解析：

该病例考虑肝静脉回流受阻导致的肝硬化，目前尚不考虑肝癌。 

第248题 女，48岁。肝炎肝硬化8年，近2个月腹围明显增大，1周来少尿，血肌酐升高，无腹痛及发热，CT提示肝硬化腹水，AFP及血常规正常，最可能的情况是

A.肝癌

B.肝炎活动

C.肝肾综合征

D.腹膜转移癌

E.原发性胸膜炎

参考答案：C

解析：

所有的HRS均由肝功能下降，循环失常以及肾衰引起。因为这三个病理生理学改变在进行到终末期之前可能不会表现出明显的症状，因此，HRS的诊断均是基于实验室检查指标的变化。多数出现HRS的患者均有肝硬化，因此可能有于肝硬化相同的症状，如黄疸，肝性脑病以及营养不良和腹水。尤其是利尿剂治疗无效的腹水是2型HRS的重要特征。肾衰时可能出现少尿，但是仍然有一些HRS病例的尿量是正常的。 

第249题 肝硬化失代偿期诊断主要依据是

A.乏力，食欲不振

B.消瘦

C.腹胀、腹泻

D.腹腔积液

E.肝掌

参考答案：D

解析：

失代偿期肝硬化
1.症状
（1）食欲减退：为最常见症状，在进展性肝病病人中十分明显，有时伴恶心、呕吐。
（2）乏力：为早期症状之一，其程度自轻度疲倦感到严重乏力，常与肝病活动程度一致。
（3）腹胀：为常见症状，可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹腔积液和肝脾肿大所致。
（4）腹痛：常常为肝区隐痛，与肝肿大累及包膜有关，有脾周围炎时可有左上腹疼痛，也可因伴发溃疡病、胆道及肠道感染引起。
（5）腹泻：较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。
（6）体重减轻：为多见症状，晚期病人伴腹腔积液及浮肿时会使体重减轻不明显。
（7）出血倾向：凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤粘膜紫斑或出血点，女性常有月经过多。
（8）内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。 

第250题 男，45岁。因肝硬化（失代偿期）入院。1天前出现明显呼吸困难，查体：体温正常，双肺呼吸音清，血气分析示低氧血症。抗感染治疗无效。最可能发生的并发症是

A.肺炎

B.肝肾综合征

C.肝肺综合征

D.支气管哮喘

E.急件左心衰

参考答案：C

解析：

肝肺综合征超纲了，大家了解一下即可。
肝肺综合征（HPS）是肝病时发生的肺血管扩张和动脉氧合作用异常和低氧血症。本综合征于1956年首由RydellHoffbauer报告，1977年Kenned与Knudson提出HPS的概念。肝肺综合征主见于严重肝硬化（ChildC级）患者，往往伴有大量腹水、杵状指、门脉高压与动脉供氧不足。PaO2常＜10kPa。
病因病理：肝肺综合征的发生机理与氧合血红蛋白亲和力下降，前列腺素等血管扩张因子致之肺毛细血管扩张，肺内（动静脉和门-肺静脉）分流，肺泡和毛细血管氧弥散受限，通气/血流比例失调以及胸、腹水压挤等有关。主要病变为肺血管扩张、肺循环紊乱，肺内周围血管床及近肺门处大动、静脉有多处吻合支，有混合的静脉血借之进入肺静脉。
临床表现：主要特征为呼吸困难与紫绀。
诊断鉴别：诊断上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者，具有严重低氧血症（PaO2＜6.7kPa＝应怀疑本综合征。PaO2＜10kPa是诊断HPS的必备条件；直立性脱氧是一项诊断HPS的敏感、特异指标。
治疗：在治疗上应首先治疗低氧血症，需给氧，可鼻导管给氧，2～3L/min.糖皮质激素，生长抑素、前列腺素抑制剂的应用、疗效等均有待进一步研究确定。

第251题 三腔二囊管放置时间不宜持续超过

A.1～2天

B.2～3天

C.3～5天

D.5～6天

E.6～7天

参考答案：C

解析：

放置三腔管的3点注意：
一般放置24小时，如出血停止应先排空食管气囊，后排空胃气囊。
放置时间：不超过3～5天，否则会引发食管或胃底的溃烂、坏死等。
每隔12～24小时，应将气囊放空10～20分钟。 

第252题 肝硬化脾肿大的主要原因是

A.腹腔积液压迫使脾血回流受阻

B.门静脉高压

C.肝动脉压力增高

D.毒物刺激

E.肝静脉压力增高

参考答案：B

解析：

在正常情况下，门静脉压的正常值约在13～24cmH₂O；门静脉的主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成；门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持；门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支，最主要的是胃底、食管下段交通支，这些交通支正常情况下都很细小，血流量都很少；当门静脉压增高，即门静脉血流受阻后，首先出现的是充血性脾肿大。 

第253题 门静脉高压症的交通支不包括

A.胃底、食管下端交通支

B.直肠下端交通支

C.腹壁交通支

D.肠系膜血管交通支

E.腹膜后交通支

参考答案：D

解析：

门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。

  （一）胃底、食道下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉、通过食道静脉丛与奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。

  （二）直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。

  （三）腹壁交通支门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合，血流入上、下腔静脉。

  （四）腹膜后交通支。 

第254题 门静脉高压症的主要原因是

A.门静脉主干先天性畸形

B.肝静脉血栓形成、狭窄

C.肝段下腔静脉阻塞

D.肝硬化

E.各种原因致脾静脉血流量过大

参考答案：D

解析：

在我国，肝炎后肝硬化是引起门静脉高压症的主要原因。
肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。 

第255题 下列哪项指标不能提示肝功能严重损害

A.清蛋白明显降低

B.转氨酶明显提高

C.重度黄疸

D.大量腹腔积液

E.扑翼样震颤

参考答案：B

解析：

A.清（白）蛋白明显降低：肝细胞合成蛋白能力下降，提示肝功能受损
B.转氨酶明显提高：提示现正有肝细胞大量坏死，也提示仍有相当数量的肝细胞存活。
C.重度黄疸：提示肝功能受损。
D.大量腹水：失代偿的表现。
E.扑翼样震颤：失代偿的表现。 

第256题 对该患者不适当的治疗措施为

A.卧床休息

B.忌盐饮食

C.给予支链氨基酸和清蛋白

D.合并应用留钾和排钾利尿剂

E.反复多次抽放腹腔积液

参考答案：E

解析：

单纯放腹水只能临时改善症状，2～3天腹水迅速复原，故放腹水时加输白蛋白是治疗难治性腹水的方法。 

第257题 如果治疗不当（如上题）可能会出现

A.上消化道出血

B.低蛋白血症

C.肝性脑病

D.代谢性酸中毒

E.高钾血症

参考答案：C

解析：

主要是由于大量腹水的排放会造成电介质的紊乱。钠，钾的大量丢失，会造成低钾性碱中毒，这个会导致氨在细胞内外的重新分布，NH₄⁺容易变成NH₃，导致氨中毒，氨中毒是肝性脑病的发病原因之一。 

第258题 门静脉高压症手术治疗最主要的目的是

A.消除脾功能亢进

B.治疗食管、胃底静脉破裂出血

C.降低门静脉压力以减少腹腔积液

D.增加门静脉向肝灌注血流以减少肝性脑病的发生

E.治疗门静脉血液淤滞所致的胃粘膜病变

参考答案：B

解析：

外科治疗门静脉高压症的主要目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。A.消除脾功能亢进也是目的之一，但不是最主要的。 

第259题 肝硬化门脉高压患者。出现全血细胞减少最主要的原因是

A.营养不良

B.脾功能亢进

C.溶血

D.消化道出血

E.病毒感染

参考答案：B

解析：

AD也可以使全血细胞减少，但不是最主要的，最主要的原因是脾功能亢进。肝硬化门脉高压患者，脾大，脾功能亢进，导致全血细胞减少。 

第260题 门静脉高压症时受影响最早的侧支血管为

A.脐静脉

B.胃冠状静脉

C.直肠上静脉

D.腹膜后静脉

E.腹壁上静脉

参考答案：B

解析：

胃左静脉，胃冠状静脉，与同名动脉伴行并收集同名动脉分布区的血液，沿胃小弯左行再转向右后汇入门静脉干。在贲门处食管静脉丛有小支汇入胃左静脉，其主支食管静脉汇入奇静脉或半奇静脉，从而使门静脉系和上腔静脉系沟通。