第281题 关于肝性脑病的发病机制，下列错误的是

A.色氨酸增多

B.肝脏对酪氨酸的清除发生障碍

C.肝脏对谷氨酸的清除发生障碍

D.血氨增高

E.脑星形胶质细胞对苯二氮卓类受体表达上调

参考答案：C

解析：

肝性脑病的发病机制包括氨中毒学说、神经递质学说、氨基酸代谢不平衡学说。其中神经递质学说的主要内容为肝功能衰竭时，肝脏对芳香族氨基酸的清除发生障碍，进入脑组织后形成正常神经递质去甲肾上腺素的类似物，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。芳香族氨基酸主要包括酪氨酸和苯丙氨酸。

第282题 对亚临床肝性脑病最有诊断价值的是

A.视觉诱发电位

B.躯体诱发电位

C.脑电图

D.简易智力测验

E.血氨

参考答案：D

解析：

简易智力测验和躯体诱发电位都用于诊断亚临床肝性脑病，但简易智力测验方法简便，无需特殊器材，适用于肝性脑病的诊断和亚临床肝性脑病的筛选。 

第283题 关于肝昏迷，下述哪项是错误的

A.血中NH3易入血脑屏障

B.低钾性碱中毒时NH3易入脑组织

C.肠道pH在6以下易使NH4+变为NH3

D.肠道pH在5时，NH3不易被吸收

E.缺氧和高热增加氨的毒性

参考答案：C

解析：

离子状态的NH₄⁺呈盐形式存在，是相对无毒的，且不能透过血脑屏障，非离子状态的NH₃是有毒性的，且能透过血脑屏障。
NH₃←→NH₄⁺的相互转化受PH值梯度影响。酸性环境下形成离子型，碱性环境形成非离子型。消化道出血后，残留在肠道中的血液经细菌分解产生大量的氨。

第284题 下列检查哪项最可能正常

A.血钾钠氯离子测定

B.血氨

C.脑电图

D.扑翼样震颤检查

E.腹腔积液常规

参考答案：C

解析：

速尿可能会导致低钾、低钠、低氯等电解质失衡。题干问最可能正常而前驱期脑电图可以是正常的，故选C。 

第285题 下列异常哪项最不可能包括在内

A.血钾升高

B.血氨升高

C.脑电图正常

D.扑翼样震颤

E.腹腔积液常规检查呈渗出性

参考答案：A

解析：

血钾正常或者降低
肝硬化腹水呈漏出性，但该患者病情有变化，腹水量较前增多，怀疑合并腹腔感染，故可能转化为渗出性腹水！患者应用速尿钾离子应该降低。 

第286题 下列治疗较不合适的是

A.静脉补钾

B.抗生素早期，足量联合应用

C.乳果糖口服

D.精氨酸静脉滴注

E.复方氨基酸静脉滴注

参考答案：E

解析：

肝硬化患者应该用支链氨基酸，而不是复方氨基酸，复方氨基酸容易产氨，加重病情。患者高度怀疑肝性脑病，应该促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱，不能再复方氨基酸静脉滴注！ 

第287题 关于肝性脑病的氨代谢，下述哪项不正确

A.大多数门腔分流术患者血氨及脑脊液中氨含量都增高

B.暴发性肝功能衰竭时血氨往往明显增高

C.动脉血和脑脊液中氨含量明显相关

D.便秘时会引起血氨增高

E.结肠呈碱性环境时产氨增多

参考答案：B

解析：

许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。
相关内容请了解：
影响氨中毒的因素：许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性。
（1）低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H⁺〕减少，有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH₃透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢复正常；许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病，约占全部脑病的1/3。
（2）摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血（每100ml血液约含20g蛋白质）时，肠内产氨增多。
（3）低血容量与缺氧：见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
（4）便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。
（5）感染：增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。
（6）低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。
（7）其他：镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。 

第288题 肝性脑病前驱期的临床表现有

A.可有扑翼样震颤

B.脑电图异常

C.定向力减退

D.昏睡

E.计算力未下降

参考答案：A

解析：

根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将HE自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。
一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼震颤，脑电图多数正常。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。定向力、理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常也较常见。此期患者可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征等阳性体征。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性改变。
三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。
四期（昏迷期）：神志完全丧失。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应。深昏迷时，各种反射消失，瞳孔常散大。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

第289题 肝昏迷前期最突出的表现是

A.表情欣快，昼睡夜醒

B.精神错乱

C.肌张力增高

D.行为异常、吐词不清

E.意识模糊、扑翼震颤

参考答案：E

解析：

一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。
四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。 

第290题 缓慢发生的肝昏迷其最早出现的症状为

A.昏迷

B.肝臭

C.行为异常，欣快

D.定向力障碍

E.意识模糊

参考答案：C

解析：

肝昏迷可出现行为异常，如衣冠不整、随地便溺等，是最早出现的症状。 

第291题 女性，45岁。肝硬化腹水患者，应用大量呋塞米后出现乏力、少尿、食欲差、行为异常。血清肌酐10mg/dl，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。脑电图正常。可能的诊断是

A.尿毒症

B.肝性脑病

C.肝肾综合征

D.代谢性酸中毒

E.继发性醛固酮增多症

参考答案：B

解析：

肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。其常见的诱因有：上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症和外科手术等。该患者利尿过快，引起血清离子紊乱，存在引起肝性脑病的诱因，首先考虑此诊断。 

第292题 肝性脑病的诱因不包括

A.消化道出血

B.高钾性酸中毒

C.便秘

D.低血糖

E.缺氧

参考答案：B

解析：

低钾性碱中毒：碱中毒则促使氨的形成加快、且容易进入大脑。缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。

第293题 肝性脑病昏迷期哪项不正确

A.昏迷

B.可有抽搐

C.扑翼样震颤阳性

D.脑电图异常

E.反射可消失

参考答案：C

解析：

昏迷期时不出现扑翼样震颤，但可有抽搐。
肝性脑病的分期
1.一期：前驱期轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，思考减慢，反应迟钝，应答尚准确，但吐词不清且缓慢。可有扑击样震颤，亦称肝震颤，嘱患者两臂平伸手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。脑电图多数正常，此期历时数天至数周，有时症状不明显，易被忽视。
2.二期：昏迷前期以意识错乱、行为失常及睡眠障碍为主，前一期症状加重。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力动作，如搭积木、用火柴杆摆五角星等。言语不清、书写障碍、举止反常，如衣冠不整、随地便溺等。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒。可有幻觉、恐惧、狂躁、易被误认为精神病。有明显的神经体征，如肌张力增加、腱反射亢进、踝阵挛及病理反射阳性等。此外尚可出现不随意运动及运动失调，此期扑击样震颤甚易查出，脑电图出现弥漫性慢波、具有一定的特征性。
3.三期：昏睡期以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，患者大部分时间为昏睡状态，但可以唤醒。醒时常有神志不清和错乱，常有幻觉。扑击样震颤仍可查出，肌张力增加，四肢运动有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图异常。
4.四期：昏迷期由浅昏迷逐渐转入深昏迷。神志完全丧失、不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。 

第294题 男性，40岁。肝硬化病史5年。1天前聚餐后出现表情淡漠，行动缓慢，与亲属握手时不停抖动，应答尚准确。该患临床表现符合肝性脑病的分期是

A.四期

B.三期

C.二期

D.一期

E.0期

参考答案：D

解析：

肝性脑病是肝硬化患者最严重的并发症之一。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：
一期(前驱期）：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。定向力、理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图；言语不清、书写障碍、举止反常也较常见。此期患者可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征等阳性体征。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性改变。
三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状 态，但可以唤醒。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。
四期（昏迷期）:神志完全丧失。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应。深昏迷时，各种反射消失，瞳孔常散大。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

第295题 最主要产氨场所是

A.肾脏

B.肠道

C.肝脏

D.大脑

E.骨骼肌

参考答案：B

解析：

肠道中的蛋白质经细菌分解可产生的氨，因此肠道是主要的产氨场所。
相关内容：
离子状态的NH₄⁺呈盐形式存在，是相对无毒的，且不能透过血脑屏障，非离子状态的NH₃是有毒性的，且能透过血脑屏障。
NH₃←→NH₄⁺的相互转化受PH值梯度影响。酸性环境下形成离子型，碱性环境形成非离子形。
消化道出血后，残留在肠道中的血液经细菌分解产生大量的氨。
使用肥皂水导泻，肠道中的氨转化为非离子型的NH₃，吸收入血液循环，可透过血脑屏障，诱发肝性脑病的发生。 

第296题 女性，58岁。肝硬化8年，2型糖尿病2年，应用胰岛素治疗。近日自觉厌食，进食减少，2小时前突然出现昏迷，伴冷汗。查体：巩膜黄染，肝掌（+），颈部可见数枚蜘蛛痣，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性。需要紧急进行下列检查中的

A.血氨

B.血糖

C.脑电图

D.心电图

E.头CT

参考答案：B

解析：

肝硬化严重肝功能减退时糖原储备减少，再加上患者应用胰岛素，易出现低血糖，因此应先除外低血糖昏迷。 

第297题 男性，48岁。肝硬化病史6年，1天前呕血500ml，出现神志淡漠。吐词不清且较缓慢，下列治疗措施哪种不合适

A.用酸性溶液灌肠

B.硫酸镁导泻

C.甘露醇导泻

D.肥皂水导泻

E.支链氨基酸静脉输注

参考答案：D

解析：

肝性脑病灌肠或导泻清除肠内积食或积血，口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻，灌肠禁用碱性肥皂水，而用生理盐水或弱酸性溶液，如生理盐水l00ml加白醋30ml作保留灌肠，保持肠道呈酸性环境。 

第298题 治疗肝硬化肝性脑病

A.A

B.B

C.C

D.D

E.E

参考答案：C

解析：

治疗肝硬化肝性脑病是休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸
以下是其他几种治疗：
治疗肝硬化肝性脑病休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸；
治疗肝硬化腹水休息，低盐食，限制入水量，补蛋白质，给利尿剂；
治疗肝硬化并上消化道出血休息，禁食，积极补足血容量及采用各种止血措施。 

第299题 治疗肝硬化腹腔积液

A.A

B.B

C.C

D.D

E.E

参考答案：A

解析：

肝硬化腹水的治疗：除了卧床休息、增加营养、加强支持疗法外，应注意以下几个方面：
（1）限制钠、水的摄入：腹水患者必须限制盐摄入量，每日钠盐摄入量在60～90mmol/D（500～800mg）（食盐1.5～2.0g/D）。进水量控制在1000ml／d左右。大量腹水或明显低钠血症者应限制在500ml／d以内。
（2）利尿剂：通常应用的有潴钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）和排钠利尿剂（如呋塞米、氢氯噻嗪），目前认为，联合应用螺内酯和呋塞米可发挥协同作用，并能减少电解质紊乱的发生。利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。
（3）放腹水加输白蛋白：可以治疗难治性腹水，比大剂量应用利尿剂疗效好。
（4）腹水浓缩回输：可部分清除潴留的钠和水分、提高血浆蛋白浓度、增加有效循环血量、改善肾血循环。适应证为难治性腹水，禁忌证是感染性腹水。

第300题 治疗肝硬化并上消化道出血

A.A

B.B

C.C

D.D

E.E

参考答案：D

解析：

肝硬化腹水腹水为漏出液。
治疗肝硬化肝性脑病休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸；
治疗肝硬化腹水休息，低盐食，限制入水量，补蛋白质，给利尿剂；
治疗肝硬化并上消化道出血休息，禁食，积极补足血容量及采用各种止血措施。