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临床执业医师心血管系统试题(551题)
第221题 患者女，55岁，是个搬运工，搬运物体时经常发生胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟，一般通知搬运休息后缓解，有时左肩背部也有疼痛，首先考虑的诊断是
A.稳定型心绞痛
B.反流性食管炎
C.食管裂孔疝
D.弥漫性食管痉挛
E.胆绞痛
参考答案：A
解析：
（1）反流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。
（2）食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。
（3）弥漫性食管痉挛：也可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多种表现，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，故易疑为心绞痛发作，是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。
临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在，食管反流能降低心绞痛的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解，因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”，且与体位改变和进食有关，同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点；食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检，有时还需借助于实验室检查。
（4）胆绞痛此病常突然发病，疼痛剧烈且常呈固定性，持续2～4h，然后可自行消失，在发作间期无任何症状。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前区。这种不适症状常放射到肩胛骨，可沿着肋缘放射到背部，偶尔放射到肩部，提示横膈受刺激。常有恶心、呕吐，但疼痛与进餐的关系不确定；此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂肪食物等病史，但这些症状也常见于一般人群，特异性不强。超声显像对诊断胆石是准确的，且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及是否有胆管扩张。口服胆囊造影术未能显示胆囊充盈，提示胆囊无功能。
第222题 稳定型心绞痛一般治疗的描述中错误的是
A.健康饮食
B.做大量的运动
C.控制体重
D.保持心情舒畅
E.戒烟
参考答案：B
解析：
症状缓解及病情稳定期应进行适当锻炼，每周至少5天，每天30-60分钟体力活动，其他时间鼓励进行家务、园艺等活动。
第223题 高血压患者发作稳定型心绞痛是首选
A.维拉帕米
B.美托洛尔
C.硝酸甘油
D.硝酸异山梨酯
E.速尿
参考答案：B
解析：
β受体阻滞剂：可减慢心率、降低心肌收缩力从而减少心肌耗氧量，同时可因心率减慢延长舒张期而增加冠脉灌注时间，对心绞痛治疗，若无禁忌证，均应该使用。而且也是降压常用药物，所以选择B。
第224题 以下血脂或脂蛋白中肯定影响到冠心病患者患病率和死亡率的是
A.VLDL
B.TG
C.LDL
D.IDL
E.LP(a)
参考答案：C
解析：
血液脂质含量异常是冠心病的危险因素之一，表现为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、LP(a)、载脂蛋白B增高，载脂蛋白A和高密度脂蛋白降低，目前认为LDL对冠心病患病率和死亡率都有影响。
第226题 患者男，55岁。肥胖，血压160/90mmHg，已经10年，近1周，在早晨跑步时，出现胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持续5分钟。急送医院，应首先考虑诊断
A.隐匿性冠心病
B.高血压危象
C.心肌梗死
D.心力衰竭
E.稳定型心绞痛
参考答案：E
解析：
稳定型心绞痛是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位的不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。其特点为前胸阵发性的压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。
第227题 患者男，60岁。肥胖，血压170/90mmHg，已经7年，近1周，在早晨跑步时，出现胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持续5分钟。首先考虑诊断为
A.反流性食管炎
B.食管裂孔疝
C.弥漫性食管痉挛
D.肺栓塞
E.稳定型心绞痛
参考答案：E
解析：
（1）反流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。
（2）食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。
（3）弥漫性食管痉挛：也可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多种表现，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，故易疑为心绞痛发作，是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。
临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在，食管反流能降低心绞痛的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解，因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”，且与体位改变和进食有关，同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点；食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检，有时还需借助于实验室检查。
（4）肺栓塞：其疼痛突然发生并在休息时出现，见于有本病高危因素(如心力衰竭、静脉病、手术后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性质典型地被描述为胸部紧压感伴有或随后发生胸膜炎性胸痛，即该侧胸部尖锐疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X线胸片、肺动脉造影、肺核素扫描可明确诊断。
第228题 患者女性，55岁。搬运物品时发生胸骨后疼痛，休息后缓解，考虑是心绞痛。对诊断首先选择的检查方法是
A.冠状动脉造影
B.心电图运动负荷试验
C.心脏X线摄片
D.放射性核素检查
E.动静脉核素心肌灌注显像
参考答案：B
解析：
心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv（从j点后0.06～0.08秒）持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。
第229题 下列有关稳定型心绞痛的发病机制中描述错误的是
A.稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加
B.当冠脉狭窄或部分闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定
C.在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等而至心肌氧耗量增加
D.稳定型心绞痛的发病机制主要是血流量较少
E.冠状动脉的供血不能满足心肌对血液的需求时，可引起心绞痛
参考答案：D
解析：
稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。
第230题 患者常于熟睡时发生胸骨后疼痛，心功能检查左室射血分数45％，并需起坐方缓解气促。根据这些临床表现，怀疑是
A.变异型心绞痛
B.中间综合症
C.卧位型心绞痛
D.混合型心绞痛
E.恶化型心绞痛
参考答案：C
解析：
卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起甚至站立，方能缓解。
第231题 患者男，54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，近2个月发作次数增多，每日5-6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段一过性水平压低，根据此临床表现，考虑是
A.稳定型心绞痛
B.变异型心绞痛
C.心内膜下心肌梗死
D.中间综合症
E.不稳定型心绞痛
参考答案：E
解析：
患者“1年前日常活动后出现胸骨后疼痛”提示曾发生过心绞痛，“近2个月发作次数增多，每日5-6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段一过性水平压低”提示进展为不稳定型心绞痛。
第232题 女，50岁，发作性胸痛1个月，常放射至左肩，左臂内侧，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。首选的检查方法是
A.心电图运动负荷试验
B.心脏X线片检查
C.动态心电图
D.心肌酶测定
E.超声心动图
参考答案：A
解析：
心电图是发现心肌缺血最常用的检查方法，其中最常用的又是运动负荷试验。动态心电图较耗时。心绞痛时，心脏X线检查一般无异常发现。心肌酶测定主要用于心肌梗死的辅助诊断。超声心动图可检测到缺血区心室壁的运动异常。
第233题 患者女性，65岁。心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选下列哪种药物治疗
A.洋地黄类
B.钙离子拮抗剂
C.乙胺碘呋酮
D.硝酸酯类
E.β受体阻滞剂
参考答案：B
解析：
此患者心绞痛多在夜间发作，与活动无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。
第234题 男性，57岁，血压180/105mmHg，胸骨后反复疼痛3周，心率128次/分，伴房性早搏8次/分及短暂心房颤动，选哪项治疗效果最佳
A.口服尼群地平
B.口服美多洛尔
C.含服硝苯吡啶
D.口服巯甲丙脯酸
E.口服硝酸甘油
参考答案：B
解析：
患者为高血压病3级，初发型心绞痛，室上性心动过速伴房早、房颤。
治疗选用美多洛尔+硝酸甘油。
房早诱导室上速和房颤的发生。选用β受体阻滞剂治疗。美多洛尔还可降血压。
第235题 不稳定型心绞痛危险因素较多，其中不符合的是
A.年龄≥65岁
B.3个或3个以上冠心病危险因素
C.已知有冠状动脉狭窄≥50％
D.近48h内有严重的心绞痛发作至少2次
E.发病前服用阿司匹林超过7天
参考答案：D
解析：
不稳定型心绞痛的危险分层包括：
(1)年龄≥65岁；
(2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)；
(3)已知有冠状动脉狭窄≥50％；
(4)心电图的ST段改变；
(5)近24h内有严重的心绞痛发作至少2次；
(6)发病前服用阿司匹林超过7天；
(7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。
第236题 男性，58岁。3小时前急起剧烈胸痛，大汗，尿量减少，脉细弱。PCWP与左室舒张末期压力均明显升高。为早期进行冠脉再灌注，宜首选哪种方法
A.链激酶溶栓治疗
B.急诊冠脉旁路移植术
C.经皮腔内冠状动脉成形术
D.大量输液补充血容量
E.主动脉内气囊反搏
参考答案：C
解析：
PTCA及支架术已被公认为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段，其特点是梗死相关血管再通率高和残余窄小。
参考信息
经皮腔内冠状动脉成形术
percutaneoustranstuminalcoronaryangioplasty
采用股动脉穿刺将球囊导管送至冠状动脉狭窄病变处，加压扩张以增大血管内径，改善心肌血供。英文简称PTCA是1977年以后国际上冠心病介入性治疗的技术，也是治疗冠心病的主要方法之一。
根据临床表现分析PTCA的适应证：①药物治疗效果不佳的慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛，有明确的心肌缺血证据，左室的功能良好。②扩展的适应证：慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛伴多支血管病变；药物治疗有效的心绞痛，但运动试验阳性者；急性心肌梗死；冠脉搭桥术后心绞痛；高危心绞痛患者；变异型心绞痛但有严重的固定狭窄；PTCA术后再狭窄者。
根据冠状动脉病变特性分析PTCA的适应证：1988年ACCAHAPTCA专家组总结了过去10年的经验，提出了冠状动脉病变特征与PTCA成功率的关系，可作为选择PTCA适应证的参考。
相对禁忌证①无保护的左主干病变。②左主干等同病变。③冠状动脉病变狭窄程度＜50％者。④多支，广泛性弥漫性病变，PTCA成功可能性极小者。⑤陈旧的慢性完全闭塞病变。
成功的标准①PTCA术后冠状动脉狭窄程度减少20％以上，残余狭窄＜50％。②无急性心肌梗死或需急诊冠脉搭桥术，无手术及院内死亡。
合并症内膜撕裂；急性闭塞；边支闭塞；血栓形成及栓塞；冠脉痉挛；心律失常。缓慢型心律失常及各种室性心律失常。合并症的发生率为5％～10％，但其中80％～90％的病例经适当处理可获得满意的结果，转为成功的PTCA。
成功率及追踪国际上PTCA的成功率已达90％～95％。中国为80％～85％，远期疗效亦为80％以上。其再狭窄率达30％～35％，多发生在术后6个月内，如稳定1年以上，则极少有再狭窄。对于再狭窄的患者，根据冠状动脉造影结果，可再次选择PTCA，成功率仍达90％以上，且再狭窄率降低。
第237题 该患者最可能的诊断是
A.劳力性心绞痛
B.初发性心绞痛
C.恶化型心绞痛
D.变异型心绞痛
E.梗死后心绞痛
参考答案：D
解析：
根据此患者心绞痛发作的特点“夜间发作、持续时间较长、药物缓解效果不佳、发作时心电图出现ST段抬高”，符合变异型心绞痛。
第238题 心绞痛发作时常出现
A.体温升高
B.血沉增快
C.血清心肌酶谱增高
D.动脉血压增高
E.心率减慢
参考答案：D
解析：
心绞痛发作时，常见心率增快，外周动脉压增高；体温、血沉及心肌酶谱正常。
第239题 女性，48岁，间发心前区闷痛1个月，常夜间发作。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物
A.长效硝酸甘油
B.心得安
C.潘生丁
D.消心痛
E.地尔硫卓
参考答案：E
解析：
发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，这是心绞痛中的一个特殊类型，变异性心绞痛，缓解期治疗首选钙离子拮抗剂。
第240题 不稳定型心绞痛的危险分层不包括
A.年龄≥65岁
B.3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)
C.心电图的ST段改变
D.近24h内有严重的心绞痛发作至少2次
E.使用了青霉素一周
参考答案：E
解析：
不稳定型心绞痛的危险分层包括：
(1)年龄≥65岁；
(2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)；
(3)已知有冠状动脉狭窄≥50％；
(4)心电图的ST段改变；
(5)近24h内有严重的心绞痛发作至少2次；
(6)发病前服用阿司匹林超过7天；
(7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。