第241题 患者男性，47岁。阵发性胸痛4个月余，近1周于夜间睡眠时发作，持续约20分钟自行缓解，发作时心电图示V1～V4导联ST段抬高。查体：心界不大，未闻及心包摩擦音。该患者首先考虑的诊断是

A.恶化型劳力性心绞痛

B.初发型劳力性心绞痛

C.急性心包炎

D.变异型心绞痛

E.急性心肌梗死

参考答案：D

解析：

夜间发作，发作时伴有ST段抬高，可以自行缓解，属于变异性心绞痛。

第242题 患者男性，50岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2个月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，最可能的诊断是

A.不稳定性心绞痛

B.变异型心绞痛

C.心内膜下心肌梗死

D.稳定性心绞痛

E.中间综合征

参考答案：A

解析：

本病例属劳力恶化型心绞痛，为不稳定型心绞痛。E选项中间综合征：多发生在重度有机磷农药中毒后24～96小时及复能药用量不足的患者，临床表现为睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍、呼吸困难或衰竭，可导致死亡。

第243题 患者女性，45岁。发作性胸痛1个月，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。对诊断最有价值的检查方法是

A.心电图运动负荷试验

B.心脏X线摄片

C.超声心动图

D.放射性核素检查

E.动态心电图

参考答案：A

解析：

通过增加心脏负荷，诱发心肌缺血，为诊断提供依据。

第244题 有关不稳定型心绞痛分级的描述错误的是

A.详细的危险分层根据患者的年龄、心血管危险因素、心绞痛严重程度和发作时间、心电图、心脏损伤标志物和有无功能改变等因素作出

B.Ⅰ级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛

C.Ⅱ级亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时内无发作）

D.Ⅲ级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）

E.Ⅲ级急性静息型心绞痛（在24小时内有发作）

参考答案：E

解析：

详细的危险分层根据患者的年龄、心血管危险因素、心绞痛严重程度和发作时间、心电图、心脏损伤标志物和有无功能改变等因素作出。不稳定型心绞痛严重程度分级：Ⅰ级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛；Ⅱ级亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时内无发作）；Ⅲ级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）。

第245题 患者女，68岁，在家中休息突然发生胸骨后疼痛，疼痛难忍，家属立马送其入医院，入院后服用阿司匹林，症状好转，以下疾病中最可能的是

A.稳定型心绞痛

B.不稳定型心绞痛

C.心肌梗死

D.扩张型心肌病

E.病毒型心肌病

参考答案：B

解析：

不稳定性心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。

第246题 急性心肌梗死时不宜溶栓治疗的情况是指同时伴有

A.萎缩性胃炎1年

B.6个月前腔隙性脑梗塞

C.血压160/100mmHg

D.主动脉夹层

E.2周前曾行桡动脉穿刺

参考答案：D

解析：

主动脉夹层患者，当近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗，多见于右冠窦，常引起下壁心肌梗死。此种情况下，严禁溶栓和抗凝治疗，否则会引发灾难性大出血，死亡率高达70%。

第247题 男性，60岁，因急性心肌梗死收入院。住院第二天心尖部出现2/6~3/6级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀啦音，经抗缺血治疗后，心脏杂音消失。该患者最可能的诊断为

A.心脏乳头肌功能失调

B.心脏二尖瓣穿孔

C.心脏游离壁破裂

D.心脏乳头肌断裂

E.心室壁瘤

参考答案：A

解析：

急性心肌梗死并发症包括乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。乳头肌功能失调或断裂发病率可达50%，表现为心尖收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，根据题干，该患者经抗缺血治疗后杂音消失，故D错误，A正确；心脏游离壁破裂，可于胸骨左缘第3~4肋间出现响亮收缩期杂音伴震颤，故不选C；心脏二尖瓣穿孔可引起关闭不全，无题干中体征出现，故不选B；心室壁瘤左侧心界扩大，心脏搏动范围广，可有收缩期杂音，故不选E。

第248题

男，41岁，急性心肌梗死第3周出现发热和心包摩擦音，血沉30mm/h，血白细胞6.1x10⁹/L，中性粒细胞55%，可能是

A.急性心肌梗死的反应性心包炎

B.室壁瘤

C.急性心肌梗死后综合征

D.伴发病毒性心包炎

E.心脏破裂

参考答案：C

解析：

心肌梗死的并发症包括乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心窄壁瘤和心肌梗死后综合征。其中心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，与题目相符，故选C。

第249题 不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为

A.CKMB峰值出现在发病后24小时内

B.心电图示ST段下降

C.频发的室性期前收缩

D.胸痛缓解

E.CK-MB峰值前移

参考答案：A

解析：

溶栓治疗成功的判断标准是:①2小时内胸痛程度减轻一半以上；②2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上；③心肌损伤标志物高峰提前出现（CKMB峰值出现在发病后16小时内、cTnI峰值出现在发病后14小时内）；④出现再灌注心律失常；以上4项中符合2项以上（排除①+④组合）提示溶栓成功，如果用药后90分钟内进行冠脉造影显示梗死相关动脉开通则证实溶栓成功。溶栓治疗不成功且尚未超过介入治疗时间窗者，应进行补救性PCI，鼓励溶栓幵始后3-24小时内进行介入评价，必要时进行介入治疗。

第250题 男性，67岁。糖尿病15年，既往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗，恐惧感，2小时未缓解，无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状。体检:心率98次/分，血压86/70mmHg，最可能诊断为

A.低血糖

B.不典型心绞痛

C.糖尿病酸中毒

D.变异型心绞痛

E.急性心肌梗死

参考答案：E

解析：

题干中的信息符合急性心肌梗死的表现。根据患者“无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状”，可排除糖尿病酸中毒。根据患者“突然胸闷明显，出汗，恐惧感，2小时未缓解”，可排除低血糖、不典型心绞痛和变异型心绞痛。

第251题 关于急性心肌梗死并发心脏破裂，下列哪项不正确

A.多见于起病1周以内

B.可累及右心室

C.心内膜下心梗不易发生

D.心动过缓

E.多为室间隔破裂穿孔

参考答案：E

解析：

破裂部位多见于心室游离壁，心室间隔破裂造成穿孔少见。

第252题 有关心肌梗死后最早出现心电图改变描述正确的是

A.相应导联的T波变高、尖，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

B.相应导联的u波变高、尖，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

C.相应导联的T波变宽，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

D.相应导联的T波变高、尖，继之ST段弓背向下

E.相应导联的P波消失

参考答案：A

解析：

心肌梗死后最早出现的心电图改变是相应导联的T波变高、尖，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”。

第253题

男性，59岁。因急性下壁心肌梗死入院。检查BP90/65mmHg，心率41次/分，律齐。最可能的心律，常是

A.心房纤颤

B.房性期前收缩

C.室性心动过速

D.三度房室传导阻滞

E.完全右束支传导阻滞

参考答案：D

解析：

下壁心肌梗死常累及心传导系统，易发生房室传导阻滞等心律失常。

第254题 最具特征性的实验室化验改变是

A.血清肌红蛋白下降

B.血清GPT（ALT）水平增高

C.血清GOT（AST）水平增高

D.血清LDH水平增高

E.血清CK-MB水平增高

参考答案：E

解析：

急性心肌梗死实验室检查
1.心电图
特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。
2.心肌坏死血清生物标志物升高
肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。
3.检测心肌坏死血清生物标志物
采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。
4.其他
白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

第255题 起病4周后，患者反复低热，左肺底部有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑出现了哪种并发症

A.急性心包炎

B.肺栓塞

C.感染性心内膜炎

D.肺部感染

E.心肌梗死后综合征

参考答案：E

解析：

心肌梗死后综合征发生率约10％，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等，该患者即出现了心包炎、肺炎，故选E。

第256题 心肌梗死的心电图特征性表现是

A.ST段水平型下降

B.病理性Q波

C.T波低平

D.冠状T波

E.ST段抬高呈弓背向上型

参考答案：B

解析：

心肌梗死的心电图表现为：宽而深的Q波(病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围的心肌缺血区的导联上出现。故选B。

第257题 此时最具特征性的实验室改变是

A.血清LDH上升

B.血清GOT上升

C.血清GPT上升

D.血清CK-MB上升

E.血清肌红蛋白下降

参考答案：D

解析：

急性心肌梗死实验室检查
1.心电图
特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。
2.心肌坏死血清生物标志物升高
肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。
3.检测心肌坏死血清生物标志物
采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。
4.其他
白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

第258题 住院第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次/分。律齐。双肺未闻及干湿性啰音，血压90/50mmHg，考虑合并心源性休克。此时不宜使用

A.主动脉内气囊反搏术

B.静注呋塞米(速尿)

C.静滴多巴胺

D.静滴多巴酚丁胺

E.皮下注射低分子肝素

参考答案：B

解析：

患者有心源性休克，再用速尿，则更加减少血容量，加重休克。

第259题 Q波型急性心肌梗死心电图特征为

A.宽而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置

B.宽而深的Q波，ST段降低，T波抬高

C.宽而深的Q波，ST段降低，T波倒置

D.浅而宽的Q波，ST段降低，T波抬高

E.浅而宽的Q波，ST段抬高，T波倒置

参考答案：A

解析：

Q波型急性心肌梗死心电图特征：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。故选A。其他选项均不符。

第260题 溶栓禁忌证较多，但是下列不是其禁忌证的是

A.1个月内胃肠道出血史

B.6个月缺血性卒中史

C.中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形

D.3周内严重创伤/大手术/头部外伤史

E.有高血压，但是能控制的

参考答案：E

解析：

溶栓治疗的决对禁忌证包括：颅内出血或性质不明的卒中史、6个月缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺，相对禁忌证包括：6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃疡、长时间或创伤性胸外按压。