第241题

下列检查哪项可能正常

A.简易智力测验

B.脑电图

C.扑翼样震颤

D.颅脑CT

E.血氨

参考答案：D

解析：

患者考虑肝性脑病，一般不会引起脑实质的变化，它主要是引起功能变化，因此D一般是正常的。

第242题 下列诊断哪项最正确

A.亚临床肝性脑病

B.肝性脑病Ⅰ期

C.肝性脑病Ⅱ期

D.肝性脑病Ⅲ期

E.肝性脑病Ⅳ期

参考答案：C

解析：

肝性脑病：一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。

第243题 下列药物中首选哪种

A.谷氨酸钠

B.谷氨酸钾

C.精氨酸

D.左旋多巴

E.复方氨基酸

参考答案：C

解析：

药物一般是盐酸精氨酸，而盐酸精氨酸为氨基酸类药。本品在人体内参与鸟氨酸循环，促进尿素的形成，使人体内产生的氨，经鸟氨酸循环转变成无毒的尿素，由尿中排出，从而降低血氨浓度。
谷氨酸钠、谷氨酸钾禁用于碱血症。

第244题 肝性脑病的诱因不包括

A.消化道出血

B.高钾性酸中毒

C.便秘

D.低血糖

E.缺氧

参考答案：B

解析：

低钾性碱中毒：碱中毒则促使氨的形成加快、且容易进入大脑。缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。

第245题 下列哪项诊断最合适

A.贫血

B.失血性休克

C.氮质血症

D.电解质紊乱

E.肝性脑病

参考答案：E

解析：

“腹腔积液1个月。6天前反复呕血、黑便”。这些是肝硬化的临床表现，而“近日来嗜睡认人不清”则考虑是在肝硬化基础上出现了肝性脑病的情况。
肝性脑病的临床表现：
精神障碍：①意识障碍：嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等状态；②抑制状态；③兴奋状态；④智力障碍。
神经症状：言语不清、扑翼样震颤、眼球震颤、肌痉挛等。
临床分期：
轻微肝性脑病
一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑击样震颤，脑电图正常。
二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有扑击样震颤及明显神经体征，脑电图有特征性异常。
三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，可引出扑击样震颤，脑电图异常。
四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒，无扑击样震颤
浅昏迷：生理反射可有，肌张力增高；
深昏迷：各种反射消失，肌张力降低；
脑电图明显异常。

第246题 下列检查哪项对诊断最无帮助

A.脑电图

B.扑翼震颤

C.血氨

D.诱发电位

E.脑CT

参考答案：E

解析：

男性，40岁，腹腔积液1个月需要考虑肝硬化可能，而6天前反复呕血、黑便提示肝性脑病被诱发，故ABCD均可以检查肝性脑病，而E没有确诊作用。
肝性脑病是血氨升高引起的，脑组织没有病变所以CT是没有确诊价值的。

第247题 下列哪项措施最有利于肠道血氨的排出

A.弱碱性液灌肠

B.弱酸液灌肠

C.中性液灌肠。

D.肥皂水灌肠

E.精氨酸静脉注滴

参考答案：B

解析：

由于肝性脑病的病因、发病机制及临床表现异常复杂，因此对于本病的治疗应以祛除诱因维持机体内环境稳定，降低血氨，纠正氨基酸比例失调，对症治疗及防治并发症等综合治疗措施为主。必要时行人工肝支持或肝移植治疗。
（一）及早识别并纠正或去除诱因；
（二）减少和去除肠道氮源性毒物的生成与吸收：
1.限制蛋白质的摄入Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从肠道补充蛋白质，昏迷超过2～3天应予静脉内补充含氨基酸溶液（70g/d）。Ⅰ～Ⅱ期患者开始数日应限制蛋白质；
2.清洁肠道尤其对由消化道出血和便秘所致的肝性脑病，通过灌肠或导泻等措施清洁肠道，减少肠道氨的吸收具有有益的作用。可采用以下措施：口服或鼻饲缓泻剂，如乳果糖、乳梨醇、25％硫酸镁；一用生理盐水或弱酸液灌肠，一方面排出积血，另一方面使肠道保持酸性状态，不利于氨的吸收。
3.抗生素口服肠道不易吸收的抗生素能有效抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用新霉素、甲硝唑、万古霉素、利福昔明等。
（三）促进体内氨的清除1.鸟氨酸门冬氨酸2.锌制剂3.其他药物如谷氨酸，精氨酸，苯甲酸钠等，实际作用有限临床上很少使用。

第248题 关于肝性脑病的氨代谢，下述哪项不正确

A.大多数门腔分流术患者血氨及脑脊液中氨含量都增高

B.暴发性肝功能衰竭时血氨往往明显增高

C.动脉血和脑脊液中氨含量明显相关

D.便秘时会引起血氨增高

E.结肠呈碱性环境时产氨增多

参考答案：B

解析：

许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。
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影响氨中毒的因素：许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性。
（1）低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H⁺〕减少，有利于NH₃进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH₃透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢复正常；许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病，约占全部脑病的1/3。
（2）摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血（每100ml血液约含20g蛋白质）时，肠内产氨增多。
（3）低血容量与缺氧：见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
（4）便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。
（5）感染：增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。
（6）低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。
（7）其他：镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。

第249题 女性，38岁。4年前诊断为肝硬化。2周前出现呕血，伴排黑便数次，经治疗近3天无呕血，但未排便，夜间出现意识恍惚。查体：应答欠准确，定向力障碍，心肺正常。血常规：Hb78g/L。如何治疗

A.精氨酸+乳果糖

B.肥皂水灌肠

C.输血

D.地西泮

E.保肝

参考答案：A

解析：

该患者为肝硬化患者，发生消化道出血后，出现意识恍惚，应考虑出现肝性脑病。肝性脑病的治疗包括消除诱因、减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收、促进体内氨的代谢、肝移植等，其中减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道（生理盐水或弱酸液清洁灌肠〉、口服乳果糖或乳梨醇等。肥皂水为碱性，故不能应用；患者目前Hb78g/L，暂不需输血；肝性脑病时应慎用苯二氮卓类药物。

第250题

关于肝昏迷，下述哪项是错误的

A.血中NH3易入血脑屏障

B.低钾性碱中毒时NH3易入脑组织

C.肠道pH在6以下易使NH4+变为NH3

D.肠道pH在5时，NH3不易被吸收

E.缺氧和高热增加氨的毒性

参考答案：C

解析：

离子状态的NH₄⁺呈盐形式存在，是相对无毒的，且不能透过血脑屏障，非离子状态的NH₃是有毒性的，且能透过血脑屏障。
NH₃←→NH₄⁺的相互转化受PH值梯度影响。酸性环境下形成离子型，离子型不易被吸收，碱性环境形成非离子型。消化道出血后，残留在肠道中的血液经细菌分解产生大量的氨。

第251题 肝硬化患者上消化道出血后，为预防肝性脑病的重要治疗措施为

A.加强保肝治疗

B.应用左旋多巴

C.弱酸溶液洗肠

D.复方氨基酸静点

E.纠正酸碱平衡

参考答案：C

解析：

上消化道出血后大量血液积聚在肠道内，被细菌分解，产氨，再吸收入血，加重肝性脑病，弱酸溶液洗肠可以减少氨的生成，所以可以预防肝性脑病的发生。

第252题 下列检查哪项最可能正常

A.血钾钠氯离子测定

B.血氨

C.脑电图

D.扑翼样震颤检查

E.腹腔积液常规

参考答案：C

解析：

速尿可能会导致低钾、低钠、低氯等电解质失衡。题干问最可能正常而前驱期脑电图可以是正常的，故选C。

第253题 下列指标哪项最不可能包括在内

A.血钾升高

B.血氨升高

C.脑电图正常

D.扑翼样震颤

E.腹腔积液常规检查呈漏出液

参考答案：A

解析：

血钾正常或者降低
肝硬化腹水呈漏出性，但该患者病情有变化，腹水量较前增多，怀疑合并腹腔感染，故可能转化为渗出性腹水！患者应用速尿钾离子应该降低。

第254题 下列治疗较不合适的是

A.静脉补钾

B.抗生素早期，足量联合应用

C.乳果糖口服

D.精氨酸静脉滴注

E.复方氨基酸静脉滴注

参考答案：E

解析：

肝硬化患者应该用支链氨基酸，而不是复方氨基酸，复方氨基酸容易产氨，加重病情。患者高度怀疑肝性脑病，应该促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱，不能再复方氨基酸静脉滴注！

第255题 有关肝性脑病，正确的治疗是

A.病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠

B.肥皂水灌肠清除肠腔积血

C.静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长

D.非碳水化合物为主

E.口服乳果糖

参考答案：E

解析：

病人狂躁不安时使用异丙嗪等治疗，水合氯醛对肝功能有损害，故肝性脑病的不能用。

第256题 预后最差的肝性脑病患者是

A.肝硬化伴腹腔积液者

B.暴发性肝炎所致者

C.诱因明确，且易消除

D.肝硬化伴黄疸者

E.肝硬化伴自发性腹膜炎者

参考答案：B

解析：

暴发性肝炎患者由于肝脏损害巨大，肝细胞破坏严重，肝功能极差，所以其预后最差。

第257题 肝昏迷患者经治疗后神志恢复可给予蛋白质饮食。最适宜的选择是

A.肉类蛋白质

B.牛乳蛋白

C.植物蛋白

D.碳水化合物

E.蛋白质在40g／天以上

参考答案：C

解析：

植物蛋白是蛋白质的一种，来源是从植物里提取的，营养与动物蛋白相仿，但是更易于消化。

从营养学上说，植物蛋白大致分为两类：一是完全蛋白质，如大豆蛋白质；二是不完全蛋白质，绝大多数的植物蛋白质属于此类。植物蛋白为素食者饮食中主要的蛋白质来源，可用以制成形、味、口感等与相应动物食品相似的仿肉制品。素食者专食不完全蛋白质，会发生营养缺乏症，必须兼食大豆蛋白质。

蛋白质是一种含氨的物质，在体内代谢过程中可产生氨，而氨对人体是有毒的。当肝功能严重受损时，肝脏的脱氨作用减退，血氨增多是产生肝昏迷的主要原因之一。

一般肉、蛋致脑病作用大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小。故纠正患者的负氮平衡以植物蛋白最好。且植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。另外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸，有利于氨的排出，有利于通便，故适用于肝性脑病患者。

第258题 症状出现之前肝性脑病的早期检测方法是

A.血氨

B.脑电图

C.诱发电位

D.空腹血糖

E.肝功能

参考答案：C

解析：

肝性脑病的检查中，脑电诱发电位检查对轻微型肝性脑病价值较大，但缺乏特异性和敏感性。心理智能检测对于早期诊断HE最有价值。

第259题

补充正常神经递质，竞争性地排斥假神经递质

A.A

B.B

C.C

D.D

E.E

参考答案：B

解析：

肝硬化治疗中由胺类物质（如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ-羟酪胺等）代谢障碍引起神经系统症状者可用左旋多巴治疗，左旋多巴能与上述胺类物质相拮抗，补充正常神经递质而解除神经传递的障碍，使正常功能恢复。

第260题

使肠内酸化减少氨的吸收形成

A.A

B.B

C.C

D.D

E.E

参考答案：A

解析：

乳果糖是人工合成的不吸收性含酮双糖，在小肠内不被吸收，可被结肠双歧杆菌、乳酸杆菌分解成乳酸和醋酸，使肠道pH＜6，从而阻断氨的吸收。乳果糖被细菌分解而产生的有机酸可促进结肠蠕动，使残余蛋白质在结肠内停留时间缩短，其被细菌分解产生氨的机会减少，同时运送时间缩短，铵根离子可及时排出体外。