第201题 男性肝硬化患者性欲减退、睾丸萎缩、肝掌的原因是

A.雄激素过多

B.肾上腺皮质激素过多

C.雌激素过多

D.甲状腺激素过多

E.醛固酮过多

参考答案：C

解析：

肝功能减退时对雌激素的灭活作用减弱，致使雌激素在体内蓄积，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，从而影响垂体－性腺轴，致使雄激素减少，出现性欲减退、睾丸萎缩。肝掌与雌激素增多有关。

第202题 男性，36岁，肝硬化腹腔积液，尿少，四肢浮肿。心率125次／分。呼吸40次／分，端坐，有脐疝。治疗中首选

A.西地兰静注

B.双氢克尿塞口服

C.放腹腔积液

D.口服甘露醇

E.硫酸镁导泻

参考答案：C

解析：

呼吸40次／分，端坐，有脐疝，提示腹水量大影响呼吸功能，需立即减少腹水量以缓解症状，腹腔穿刺放液效果最好。

第203题 第一次单纯放腹腔积液，一般不超过多少合适

A.3000ml

B.1500～2000ml

C.2500～3500ml

D.6000～8000ml

E.＜500ml

参考答案：A

解析：

放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000ml(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。

第204题 放腹腔积液加输注清蛋白疗法，每次放多少腹腔积液合适

A.＜500ml

B.1500～2000ml

C.2500～3500ml

D.4000～6000ml

E.6000～8000ml

参考答案：D

解析：

大量排放腹水加输注白蛋白，在1～2小时内放腹水4～6L，同时输注白蛋白8～10g/L腹水，继续使用适量利尿剂。

第205题

治疗肝硬化肝性脑病

A.A

B.B

C.C

D.D

E.E

参考答案：C

解析：

治疗肝硬化肝性脑病是休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸
以下是其他几种治疗：
治疗肝硬化肝性脑病休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸；
治疗肝硬化腹水休息，低盐食，限制入水量，补蛋白质，给利尿剂；
治疗肝硬化并上消化道出血休息，禁食，积极补足血容量及采用各种止血措施。

第206题

治疗肝硬化腹腔积液

A.A

B.B

C.C

D.D

E.E

参考答案：A

解析：

肝硬化腹水的治疗：除了卧床休息、增加营养、加强支持疗法外，应注意以下几个方面：
（1）限制钠、水的摄入：腹水患者必须限制盐摄入量，每日钠盐摄入量在60～90mmol/d（500～800mg）（食盐1.5～2.0g/d）。进水量控制在1000ml／d左右。大量腹水或明显低钠血症者应限制在500ml／d以内。
（2）利尿剂：通常应用的有潴钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）和排钠利尿剂（如呋塞米、氢氯噻嗪），目前认为，联合应用螺内酯和呋塞米可发挥协同作用，并能减少电解质紊乱的发生。利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。
（3）放腹水加输白蛋白：可以治疗难治性腹水，比大剂量应用利尿剂疗效好。
（4）腹水浓缩回输：可部分清除潴留的钠和水分、提高血浆蛋白浓度、增加有效循环血量、改善肾血循环。适应证为难治性腹水，禁忌证是感染性腹水。

第207题

治疗肝硬化并上消化道出血

A.A

B.B

C.C

D.D

E.E

参考答案：D

解析：

肝硬化腹水腹水为漏出液。
治疗肝硬化肝性脑病休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸；
治疗肝硬化腹水休息，低盐食，限制入水量，补蛋白质，给利尿剂；
治疗肝硬化并上消化道出血休息，禁食，积极补足血容量及采用各种止血措施。

第208题 某肝硬化患者，今日进餐时突发呕血，量约400ml，遂急诊来院治疗。医生为预防发展为肝性脑病，重要治疗措施为

A.加强保肝治疗

B.应用左旋多巴

C.弱酸溶液洗肠

D.复方氨基酸静点

E.纠正酸碱平衡

参考答案：C

解析：

弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境，既能清除积食和积血，又能减少氨的生成和吸收。

第209题 女性40岁，9个月来持续黄疸，伴皮肤瘙痒。查体：巩膜皮肤明显黄染。肝肋下3㎝，质硬，光滑，脾大肋下6cm，血清抗线粒体阳性，血胆红素134mmol／L，1分钟胆红素88mmol／L，5-核苷酸酶升高，gPT30U，γ-GT200U，最可能诊断为

A.慢性活动性肝炎

B.原发性肝癌

C.原发性胆汁性肝硬化

D.肝炎后肝硬化

E.继发性胆汁性肝硬化

参考答案：C

解析：

本题中没有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗线粒体阳性，应该要想到原发性胆汁性肝硬化可能。原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病，为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞，最终形成肝硬化及肝功能衰竭。临床表现为疲乏无力，全身瘙痒、黄疸、色素沉着和（或）黄色瘤。也可以腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血为首发表现。原发性胆汁性肝硬化多发生于中年以上妇女，女性发病约占80－90％。
原发性胆汁性肝硬化的诊断依据：
1.多见于中年女性；
2.明显的皮肤瘙痒、黄疸、黄色瘤、肝脾肿大；
3.血清ALP、r－GT等升高；
4.血清结合胆红素胆汁酸增高；
5.血清线粒体抗体阳性、IgM增高、抗核抗体、抗DNA抗体、类风湿因子、抗甲状腺抗体等阳性；
6.肝脏活组织病理学检查可确诊。
综上所述，本题选C。
继发性胆汁性肝硬化多由肝外胆管长期梗阻所致，故又称肝外梗阻性胆汁性肝硬化。引起肝外胆管长期梗阻的各种疾病最后均可导致胆汁性肝硬化。肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性肝外胆道闭塞或缺如、胆总管结石、胆囊切除术后胆管狭窄、胰头癌、壶腹癌以及胰腺囊肿等。

第210题 该患者最可能的基本诊断是

A.原发性肝癌

B.乙肝肝硬化

C.慢性乙型肝炎

D.原发性肾病综合征

E.结核性腹膜炎

参考答案：B

解析：

患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，査体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水等，辅助检查清蛋白降低。结合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化门脉高压症的临床表现，可考虑慢性乙型肝炎肝硬化的诊断成立。

第211题 该患者最可能的并发症是

A.电解质紊乱

B.肠梗阻

C.自发性腹膜炎

D.代谢性酸中毒

E.肝肾综合征

参考答案：C

解析：

患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为乙肝肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎可能性大。所以患者最可能的并发症是自发性腹膜炎。

第212题 该患者最必要的检查是

A.腹水常规+细菌培养

B.尿常规及尿钠检测

C.腹部B超检査

D.腹部CT超检査

E.胃镜检査

参考答案：A

解析：

慢性乙型肝炎肝硬化合并自发性腹膜炎，该患者最必要的检查为腹水常规加细菌培养。

第213题 男性，48岁。肝硬化病史5年，半年来腹胀加重，伴有双下肢水肿。下面治疗措施不当的是

A.卧床休息

B.低蛋白饮食

C.低盐限水

D.定期补充白蛋白

E.快速、大量利尿以加快腹水消退

参考答案：E

解析：

肝硬化患者利尿剂治疗，利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。

第214题 男，45岁。因肝硬化（失代偿期）入院。1天前出现明显呼吸困难，查体：体温正常，双肺呼吸音清，血气分析示低氧血症。抗感染治疗无效。最可能发生的并发症是

A.肺炎

B.肝肾综合征

C.肝肺综合征

D.支气管哮喘

E.急件左心衰

参考答案：C

解析：

肝肺综合征超纲了，大家了解一下即可。
肝肺综合征（HPS）是肝病时发生的肺血管扩张和动脉氧合作用异常和低氧血症。本综合征于1956年首由RydellHoffbauer报告，1977年Kenned与Knudson提出HPS的概念。肝肺综合征主见于严重肝硬化（ChildC级）患者，往往伴有大量腹水、杵状指、门脉高压与动脉供氧不足。PaO₂常＜10kPa。
病因病理：肝肺综合征的发生机理与氧合血红蛋白亲和力下降，前列腺素等血管扩张因子致之肺毛细血管扩张，肺内（动静脉和门-肺静脉）分流，肺泡和毛细血管氧弥散受限，通气/血流比例失调以及胸、腹水压挤等有关。主要病变为肺血管扩张、肺循环紊乱，肺内周围血管床及近肺门处大动、静脉有多处吻合支，有混合的静脉血借之进入肺静脉。
临床表现：主要特征为呼吸困难与紫绀。
诊断鉴别：诊断上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者，具有严重低氧血症（PaO₂＜6.7kPa应怀疑本综合征。PaO₂＜10kPa是诊断HPS的必备条件；直立性脱氧是一项诊断HPS的敏感、特异指标。
治疗：在治疗上应首先治疗低氧血症，需给氧，可鼻导管给氧，2～3L/min。糖皮质激素，生长抑素、前列腺素抑制剂的应用、疗效等均有待进一步研究确定。

第215题 肝硬化患者血清免疫学检查，发现免疫球蛋白的IgM显著增加，血清抗线粒体抗体强阳性（1:128），最可能的诊断是

A.肝炎后肝硬化

B.原发性胆汁性肝硬化

C.酒精性肝硬化

D.血吸虫性肝硬化

E.血色病所致肝硬化

参考答案：B

解析：

原发性胆汁性肝硬化辅助检查：血脂、血清胆酸，结合胆红素，AKP及GGT等微胆管酶明显升高，转氨酶正常或轻、中度增高。血中抗线粒体抗体阳性，IgM升高，凝血酶原时间延长。尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少。

第216题 女，48岁。肝炎肝硬化8年，近2个月腹围明显增大，1周来少尿，血肌酐升高，无腹痛及发热，CT提示肝硬化腹水，AFP及血常规正常，最可能的情况是

A.肝癌

B.肝炎活动

C.肝肾综合征

D.腹膜转移癌

E.原发性胸膜炎

参考答案：C

解析：

所有的HRS（肝肾综合征）均由肝功能下降，循环失常以及肾衰引起。因为这三个病理生理学改变在进行到终末期之前可能不会表现出明显的症状，因此，HRS的诊断均是基于实验室检查指标的变化。多数出现HRS的患者均有肝硬化，因此可能有于肝硬化相同的症状，如黄疸，肝性脑病以及营养不良和腹水。尤其是利尿剂治疗无效的腹水是2型HRS的重要特征。肾衰时可能出现少尿，但是仍然有一些HRS病例的尿量是正常的。

第217题

30岁，男性腹腔积液病人，腹壁稍紧张，轻压痛，肝脾未触及，无颈静脉怒张，心界不大，心率90次／分，律齐，无杂音，血压15／9kPa，呼吸音正常，Hb为100g／L，白细胞9.8×10⁹／L，中性70％，GPT50U。血总蛋白52g／L，清／球蛋白23／30，腹腔积液常规：浅黄色比重1.018，Rivalta（+），细胞数为560×10⁶／L，淋巴细胞74％.诊断最大可能是

A.肝硬化并肝癌

B.肝硬化并结核性腹膜炎

C.肝硬化并自发性腹膜炎

D.原发性肝脏腹膜转移

E.腹膜恶性肿瘤

参考答案：B

解析：

这样的题目主要是根据腹水常规的指标来判断，此题比重升高，李凡他实验阳性，细胞数增多，提示为渗出性；以淋巴细胞为主，浅黄色，提示为结核性。

以下内容为腹水常规常见原因的鉴别诊断。
1、结核性腹膜炎腹水：为草黄色渗出液（注：此处曾出过题），静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出500×10⁶／L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹腔积液蛋白含量减少，腹水性质可接近漏出液，检测血清-腹腔积液蛋白梯度（SAAG）有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L，pH＜7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。
2、肝硬化腹水并自发性腹膜炎：肝硬化腹水一般为漏出液；SAAG＞11G/L；如并发自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主，但SAAG仍大于11g/L；常表现为短期内腹腔积液迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，少数病人伴血压下降，肝功能恶化或门体分流性脑病加重。
3、癌性腹水：为渗出液，可为血性，增长迅速，腹水中可找到肿瘤细胞。
4、乳糜样腹水：乳糜样腹水原因可能为门静脉压力高，导致肝脏淋巴流量增加，淋巴管内压力增高，使腹腔淋巴管扩张和破裂，或淋巴管通透性异常，淋巴液外渗而形成。

第218题 小结节性肝硬化的特征错误的是

A.起病多隐匿

B.进展较缓慢

C.多由血吸虫病引起

D.症状不明显

E.结节大小均匀，最大不超过1.0㎝

参考答案：C

解析：

小结节性肝硬化：其特征是结节大小相仿，直径小于3mm，不超过25px，纤维间隔较窄，均匀。酒精性肝硬化多见。

第219题 男性，65岁。20年前诊断为右心衰竭，15年前诊断为肝硬化。下列不可能出现的是

A.肝脏增大

B.肝脏缩小

C.AFP增高

D.下腔静脉增宽

E.肝静脉增宽

参考答案：C

解析：

该病例考虑肝静脉回流受阻导致的肝硬化，目前尚不考虑肝癌。

第220题 肝硬化腹腔积液患者，近1周发热，腹胀，稍有呼吸困难，腹腔积液较前增长，心率96次／分，最大可能诊断是

A.脾周围炎

B.肝功明显活动

C.自发性腹膜炎

D.并心力衰竭

E.肝癌破裂

参考答案：C

解析：

诊断心力衰竭不能单单凭心率。而是需要根据其典型临床表现才能诊断。题干显示患者有发热，腹水增加，提示有感染，因此最大可能是自发性腹膜炎，而且稍有呼吸困难主要是由于腹水增多，引起肺扩张受限造成的。