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中级注册安全工程师《化工安全》历史真题（165题）
C公司为危险化学品仓储企业，员工人数200人，厂区建有仓储区和辅助生产区。仓储区包括储罐区、装卸栈台、泵棚和油气回收处理装置等，其中储罐区内浮顶储罐22座，储存甲、乙类易燃液体，构成一级危险化学品重大危险源，辅助生产区包括办公楼、实验室等。
因安全和环保的需要，C公司启动化学品储存升级改造项目。将4座内浮顶储罐的铝质内浮盘改造为全接液蜂窝双层不锈钢内浮盘，同时完善内浮顶储罐专用附件，并增加装卸车栈台油气回收系统。储罐改造前，C公司制订了人工清洗储罐的作业方案，主要包括倒空罐底油、系统管线加堵盲板、拆人孔、蒸汽蒸煮、通风置换、高压水冲洗、清理污物。
D公司承担储罐改造工作，C公司对D公司的作业人员进行了安全教育培训及改造方案施工作业交底。某日，C公司王某10:30对拟施工的储罐T-202办理了受限空间和动火安全作业票，按照取样规范在可燃气体和氧浓度分析均合格后，作业人员开启了强制通风风机。D公司甲、乙、丙3名工作人员佩戴供风式面具进入该储罐开始打磨作业，监护人员丁负责在储罐外监护，4人于12：00停止作业。关闭了机械通风风机外出午餐。13:30甲，乙、丙、戊4人回到作业现场直接进行作业，14:20丁返回作业现场发现4人倒在罐内，立即报告，公司应急救援人员到达现场施救发现4人均已死亡。
经事故调查，事故直接原因是储罐T-202交出检修时，未按人工清洗方案在系统管线上加堵盲板，而是通过关闭阀门与相关储罐和管道进行隔离。由于阀门内漏，氮气串入T-202内。4人回到现场入罐作业前未开启强制通风风机、未佩戴防护面具并进行气体分析，直接入罐作业导致死亡。调查发现该企业作业场所配备了符合要求的过滤式防毒面具、手电筒、对讲机、急救箱或急救包、吸附材料或堵漏材料、洗消设施或清洗剂、应急处置工具箱，但还存在应急救援物资配备不足的情况。
请根据本案例的事故调查结果补充说明事故原因。
知识点：2022化工安全真题
参考答案：↓
解析：
本案例事故原因还包括：
（1）作业前的隐患辨识不到位，未确定作业面存在的安全隐患。
（2）系统风机未及时启动、防护用具配置不到位，监护人不在作业面未及时叫停作业。
（3）系统隔离不到位,仅利用盲板隔断且阀门存在严重内漏导致氮气窜入作业面。
（4）应急物资配置不足，延误救援。
（5）作业方案、应急处置方案和紧急工况处置方案未制定(执行不力)，未及时注意到作业面异常。
（6）教育培训不足及安全技术交底不满足要求，作业人员安全隐患意识较差。